المحتوى
- كيف يعمل التقييس؟
- ألم تكن الخطط الصحية موحدة بالفعل؟
- الدول التي لديها خطط موحدة
- كيف تختلف الخطط المعيارية عن بعضها البعض؟
كيف يعمل التقييس؟
توحيد الخطة هو بالضبط ما يبدو عليه الأمر. يتم وضع الإرشادات من حيث تفاصيل التغطية المحددة ، ويجب أن تقدم جميع الخطط الموحدة نفس التغطية لتلك الجوانب من الخطة.
طرح موقع Healthcare.gov خططًا موحدة (تسمى خطط Simple Choice) اعتبارًا من عام 2017. كانت المشاركة في برنامج Simple Choice اختيارية لشركات التأمين ، على الرغم من تشجيعهم على تقديم خطط موحدة للبيع في البورصة. ومع ذلك ، أصدرت الحكومة الفيدرالية فقط معايير خطة موحدة لمدة عامين (2017 و 2018) ولم تعد تلعب دورًا في إنشاء خطط موحدة. لكن العديد من التبادلات التي تديرها الدولة ، والتي تمت مناقشتها أدناه ، لا تزال لديها تصميمات خطط موحدة خاصة بها.
عندما نشرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية معامِلات الفوائد والدفع لعام 2017 ، فقد وضعوا تفاصيل تصميمات الخطة الموحدة الستة التي سيكون بمقدور شركات النقل تقديمها من خلال HealthCare.gov (التفاصيل في الصفحة 309 من الفوائد والدفع المعلمات). قدر الإمكان ، عملت HHS على الحفاظ على تصميمات الخطة الموحدة مشابهة للخطط التي تم تقديمها بالفعل في عام 2015.
بالنسبة لشركات التأمين التي استخدمت التبادل الميسر اتحاديًا (على سبيل المثال ، Healthcare.gov) ، كان هناك تصميم خطة موحدة لكل من مستويات البرونز والفضة والمعدن الذهبي ، بالإضافة إلى ثلاثة تصاميم إضافية للخطة الموحدة على المستوى الفضي للأشخاص المؤهلين لدعم تقاسم التكاليف.
بالنسبة لخطط Simple Choice القياسية ، كانت العديد من جوانب التغطية هي نفسها بغض النظر عن شركة التأمين الصحي التي عرضت الخطة. على سبيل المثال ، جميع الخطط الفضية الموحدة في البورصة التي تديرها الحكومة الفيدرالية في عام 2017 تحتوي على مبلغ 3500 دولار للخصم ، و 30 دولارًا للزيارات المشتركة لمكتب الرعاية الأولية ، و 15 دولارًا / 50 دولارًا أمريكيًا / 100 دولارًا أمريكيًا للاسم التجاري العام / المفضل / الأدوية ذات الأسماء التجارية غير المفضلة الأدوية عند 40٪ للخطط الفضية الموحدة).
عندما قام المستهلكون بتسجيل الدخول إلى Healthcare.gov للتسوق في خطط 2017 و 2018 ، رأوا أن خطط Simple Choice معروضة بشكل بارز بين الخيارات المتاحة ؛ التزمت البورصة التي تديرها الحكومة الفيدرالية بتسهيل تحديد الأشخاص للخطط التي تم توحيدها وأيها لم يتم توحيدها.
ولكن في معلمات الفوائد والدفع لعام 2019 ، أشارت HHS إلى ذلك في محاولة لـ "تعظيم الابتكار من قبل جهات الإصدار في تصميم وتقديم مجموعة واسعة من الخطط للمستهلكين ،"لم تعد الحكومة الفيدرالية تحدد أي معايير محددة للخطط الموحدة (بمعنى آخر ، لن يكون هناك بعد الآن تصميم خطة موحدة على المستوى الفيدرالي) ولن تعرض الخطط الموحدة بشكل مختلف عندما يتسوق المستهلكون لخطط على HealthCare.gov .
ألم تكن الخطط الصحية موحدة بالفعل؟
جلب قانون الرعاية الميسرة بالفعل درجة معينة من التوحيد لسوق التأمين الصحي الفردي ، مع إدخال تصنيفات المستوى المعدني للخطط الصحية. يجب أن تتوافق جميع خطط التأمين الصحي الفردية مع تواريخ سارية المفعول في يناير 2014 أو لاحقًا - بما في ذلك الخطط المباعة خارج البورصات - في تصنيف على مستوى المعدن أو أن تكون خطة كارثية.
نظرًا لأن جميع الخطط الصحية الجديدة هي إما برونزية أو فضية أو ذهبية أو بلاتينية أو كارثية ، فمن السهل على المستهلكين مقارنة التفاح بالتفاح عما كان عليه قبل عام 2014. ولكن يتم تحديد التصنيفات على مستوى المعدن بناءً على القيمة الاكتوارية (AV) من الخطة. وهذا ليس مقياسًا يعني الكثير للمستهلكين الأفراد. تحتوي الخطط البرونزية على AV بنسبة 60٪ (في الواقع نطاق ، من 56٪ إلى 65٪ ؛ هناك نطاق -4 / + 5 de minimus ينطبق على الخطط البرونزية ؛ جميع المستويات المعدنية الأخرى لها نطاق -4 / + 2 de minimus ) ، الخطط الفضية لها AV بنسبة 70٪ ، الخطط الذهبية لها AV بنسبة 80٪ ، والخطط البلاتينية بها AV بنسبة 90٪.
لذلك من المتوقع أن تدفع الخطة الفضية ما يقرب من 70٪ من إجمالي تكاليف الرعاية الصحية لجميع السكان العاديين. ولكن هذا متوسط ، بما في ذلك الأشخاص الذين ينفقون القليل جدًا على الرعاية الصحية ، إلى جانب الأشخاص الذين قد يحتاجون إلى رعاية بقيمة مليون دولار خلال العام.
قد يدفع الشخص الذي ينفق القليل جدًا على الرعاية الصحية معظم أو كل رعايته الخاصة خلال العام ، اعتمادًا على هيكل خطته (على سبيل المثال ، إذا كان لديه مبلغ 3000 دولار قابل للخصم ويستخدم فقط 1000 دولار من الرعاية الصحية التي ينطبق عليها التحمل ، فهي " د دفع التكلفة الكاملة بنفسها). من ناحية أخرى ، فإن الشخص الذي تصل تكاليف رعايته الصحية إلى مليون دولار خلال العام سوف يدفع جزءًا صغيرًا فقط من تكاليفه الخاصة ، لأن خطتها الصحية ستدفع 100٪ من تكاليفها بعد أن تصل إلى الحد الأقصى من الجيب مقابل خطتها.
على الرغم من أن الخطط الموجودة في نفس المستوى المعدني لها نفس AV تقريبًا ، يمكن أن تختلف تفاصيل التغطية بشكل كبير من خطة إلى أخرى. على سبيل المثال ، من الشائع رؤية خطط فضية ذات خصومات تتراوح من 2000 دولار إلى 7000 دولار. لدى البعض دفعات مشتركة للزيارات المكتبية ، في حين أن البعض الآخر لا يفعل ذلك. يتمتع البعض بأعلى نسبة تعرض خارج الجيب المسموح به ، بينما يتمتع البعض الآخر بأغطية أقل من الجيب. باختصار ، هناك العديد من الطرق المختلفة التي يمكن للخطة من خلالها تحقيق AV ضمن أحد النطاقات المحددة لخطط المستوى المعدني.
لذلك ، على الرغم من أن المستهلكين الذين يقصرون بحثهم على مستوى معدن واحد سيقارنون الخطط التي تقدم جميعها قيمة إجمالية مماثلة ، إلا أنهم قد يظلون يجدون أن عملية مقارنة الخطط يمكن أن تكون ساحقة ، لا سيما في الولايات التي لديها العديد من شركات التأمين الصحي المشاركة في التبادل.
في الولايات التي تستخدمها ، تعد تصاميم الخطط الموحدة جهدًا لجعل عملية مقارنة الخطط أكثر سهولة ، ولتقليل انتشار تصميمات الخطط التمييزية.
الدول التي لديها خطط موحدة
تطلب العديد من الدول أو تشجع شركات التأمين على تقديم خطط موحدة في بورصاتها. لم يعد HealthCare.gov يوفر خيارًا لعرض أي نوع من الخطط الموحدة بشكل تفاضلي ، ولكن إذا كانت الدولة تدير التبادل الخاص بها (أي أنها لا تستخدم HealthCare.gov) ، فيمكن للبورصة إبراز الخطط الموحدة عندما يتسوق المستهلكون للتغطية .
تختلف تصميمات الخطة من ولاية إلى أخرى ، لكن التركيز العام ينصب على الحفاظ على الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك وإجمالي التكاليف من الجيب متطابقة في جميع الخطط الموحدة عند مستوى تغطية معين. لذلك على سبيل المثال ، تشتمل جميع الخطط الفضية الموحدة في بورصة أوريغون على 2850 دولارًا للخصم الفردي في عام 2019 و 35 دولارًا أمريكيًا للزيارات المشتركة لمكتب الرعاية الأولية. [تستخدم أوريغون حاليًا HealthCare.gov ، على الرغم من أن الولاية تدرس إمكانية التبديل إلى منصة التبادل الخاصة بها في المستقبل.]
تغطي العديد من تصميمات الخطط الموحدة رعاية المرضى الخارجيين بالتكاليف المشتركة ، بدلاً من تطبيقها تجاه المخصوم. تسمح أيضًا معظم الولايات التي لديها تصميمات خطة موحدة لشركات النقل بتقديم خطط غير قياسية أيضًا:
- فيكاليفورنيا، تبادلفقط يسمح لشركات الاتصالات بتقديم خطط موحدة. لا تسمح شركة Covered California - البورصة التي تديرها الدولة - ببيع الخطط غير الموحدة ، وكانت تدعم إلى حد كبير إدخال الخطط الموحدة في الولايات التي تستخدم Healthcare.gov بدلاً من تشغيل التبادلات الخاصة بها.
- نيويورك يتطلب من شركات التأمين الصحي تقديم خطة موحدة واحدة على الأقل على كل مستوى معدني ، على الرغم من أنه يُسمح لشركات التأمين أيضًا بتقديم ما يصل إلى ثلاث خطط غير قياسية. اختار أكثر من ثلثي الأشخاص الذين التحقوا في ولاية نيويورك للصحة في عام 2019 خططًا موحدة.
- ماساتشوستس أدخلت خطط تأمين صحي فردية موحدة في عام 2010 ، ولا تزال متاحة من خلال البورصة التي تديرها الدولة ، Massachusetts Health Connector. لكن شركات النقل التي تبيع الخطط في بورصة ماساتشوستس لديها أيضًا خيار تقديم خطط غير موحدة.
- في المقاطعة كولومبيا، قدمت شركة Exchange-DC Health Link خططًا موحدة في عام 2016 ، لكن شركات النقل تتمتع بقدر كبير من المرونة لتقديم خطط غير قياسية أيضًا. يتطلب التبادل فقط من شركة النقل تقديم الخطة الموحدة على أي مستوى معدني تقدم شركة النقل خططًا لها.
- كونيتيكتيتطلب برنامج Exchange-Access Health CT من شركات النقل تقديم خطة ذهبية معيارية واحدة على الأقل ، وخطة فضية قياسية واحدة على الأقل (والتي يجب أن تكون الخطة الفضية الأقل تكلفة التي يقدمها الناقل) ، واثنتين من الخطط البرونزية المعيارية على الأقل ، واحدة من والتي يجب أن تكون متوافقة مع HSA. لا يُسمح للناقلين بتنفيذ متطلبات برنامج حماية البوابة لخططهم الموحدة ؛ يجب السماح للمسجلين بزيارة المتخصصين دون إحالة من طبيب الرعاية الأولية. طالما أن شركات النقل تفي بمتطلبات الخطة الموحدة ، فيمكنها أيضًا تقديم ما يصل إلى خطتين غير قياسيين من البلاتين ، وما يصل إلى ثلاث خطط غير قياسية في كل فئة من الفئتين البرونزية والذهبية.
- أوريغون في البداية كان لديه تبادل تديره الدولة بالكامل ، ولكنه يستخدم الآن Healthcare.gov كنظام أساسي للتسجيل - على الرغم من أنهم يفكرون في العودة إلى نظام التسجيل الأساسي الخاص بهم. وضعت الدولة خططًا موحدة في الفئات البرونزية ، والفضية ، والذهبية ، لكن شركات التأمين التي تقدم تغطية في البورصة يمكنها أيضًا تقديم ما يصل إلى خطتين غير معياريتين وخطتين "مبتكرتين" في كل مستوى تغطية.
- فيرمونتالبورصة التي تديرها الدولة ، Vermont Health Connect ، لديها خطط موحدة من البرونز والفضة والذهبية والبلاتينية ، بالإضافة إلى خطط موحدة إضافية على المستوى البرونزي والفضي متوافقة مع HSA. تقدم شركتا النقل في بورصة الولاية أيضًا خيارات الخطة غير الموحدة.
على الرغم من أن بعض النقاد يؤكدون أن الخطط الموحدة تخنق الابتكار في سوق التأمين الصحي ، فمن الجدير بالذكر أن جميع البورصات التي تديرها الدولة تقريبًا والتي لديها بالفعل خطط موحدة إلزامية تسمح أيضًا لشركات النقل ببيع خطط غير موحدة.
كيف تختلف الخطط المعيارية عن بعضها البعض؟
على الرغم من أن الخطط الموحدة تجعل المقارنات من التفاح إلى التفاح أسهل بكثير ، فلا يزال يتعين عليك الانتباه إلى تفاصيل الخطة. يمكن أن تختلف الخطط عن بعضها البعض في المناطق التي لم يتم تناولها بشكل خاص بواسطة إرشادات توحيد الخطة. ستختلف أيضًا شبكات المزودين والصيغ (قوائم الأدوية المشمولة) اختلافًا كبيرًا من خطة إلى أخرى.
لذلك ، على سبيل المثال ، إذا كنت في دولة ذات خطط موحدة وكنت تقارن ثلاث خطط فضية قياسية لها جميعًا نفس التكاليف التي تدفعها من الجيب للأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، فستحتاج إلى إلقاء نظرة على المعادلات الخاصة بكل شركة لتحديد ما إذا كانت تغطي دواءً معينًا تحتاجه ، وإذا كان الأمر كذلك ، فما فئة الوصفات الطبية التي تنطبق.