ما هو الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ولماذا هو مهم؟

المحتوى

• ماذا يعني "الحد الأدنى من التغطية الأساسية"؟
• ما الذي يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟
• ما الذي لا يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟
• هل تعني القيمة الدنيا نفس الشيء مثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

ربما تكون قد سمعت بمصطلح الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، وقد تعلم أنه ينبع من قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA). ولكن إذا كنت مثل معظم الأشخاص ، فقد تتساءل عن مدى اختلافها عن المصطلحات الشائعة الأخرى ، مثل "تغطية متوافقة مع ACA" و "الحد الأدنى للقيمة". لذلك دعونا نتعمق في ما يعنيه الحصول على الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ولماذا هو مهم.

ماذا يعني "الحد الأدنى من التغطية الأساسية"؟

يتم تعريف الحد الأدنى من التغطية الأساسية على أنها التغطية التي تعتبر مقبولة للوفاء بشرط المسؤولية المشتركة الفردية لـ ACA - ويعرف أيضًا باسم الولاية الفردية. بمعنى آخر ، طالما كان لديك الحد الأدنى من التغطية الأساسية في المكان من عام 2014 حتى عام 2018 ، فأنت لا تخضع لعقوبة التفويض الفردي لـ ACA حتى لو لم يكن لديك الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، فلن تخضع العقوبة إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعفاء ، ولكن هذا لا يساوي الحد الأدنى من التغطية الأساسية (على سبيل المثال ، تم إعفاء الأشخاص الذين لديهم تغطية وزارة مشاركة الرعاية الصحية من عقوبة التفويض الفردي ، لكن خطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية ليست الحد الأدنى من التغطية الأساسية) .

لا يزال هناك تفويض فردي في عام 2019 وما بعده ، ولكن لم تعد هناك عقوبة لعدم الامتثال ، إلا إذا كنت تعيش في مقاطعة كولومبيا أو نيو جيرسي أو ماساتشوستس (أو كاليفورنيا أو رود آيلاند أو فيرمونت بدءًا من 2020). ومع ذلك ، لا يزال مفهوم الحد الأدنى من التغطية الأساسية مهمًا ، حيث توجد العديد من الظروف التي يجب أن يكون فيها الشخص قد حصل على الحد الأدنى من التغطية الأساسية قبل الحدث المؤهل ، من أجل الحصول على فترة تسجيل خاصة بسبب الحدث المؤهل .

من المهم أن نفهم أن التغطية لا يجب بالضرورة أن تكون متوافقة مع ACA من أجل اعتبارها تغطية أساسية دنيا.

ما الذي يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

هناك مجموعة متنوعة من الخطط التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، وبالتالي تلبي التفويض الفردي لـ ACA. إذا كان لديك أحد أنواع التأمين التالية من عام 2014 حتى عام 2018 ، فقد تم اعتبارك مغطى ولا تخضع لعقوبة ضريبية لكونك غير مؤمن عليه. وإذا كان لديك واحد منهم قبل أحد الأحداث المؤهلة التي تتطلب تغطية مسبقة ، فستكون مؤهلاً للحصول على فترة تسجيل خاصة:

• التغطية المقدمة من قبل صاحب العمل ، بما في ذلك تغطية COBRA والخطط الصحية للمتقاعدين
• التغطية التي حصلت عليها من خلال بورصة ACA في ولايتك
• التغطية بموجب برنامج الصحة الأساسية ACA (فقط مينيسوتا ونيويورك لديهما مثل هذه الخطط)
• تغطية متوافقة مع ACA حصلت عليها خارج البورصة (مباشرة من شركة التأمين أو عبر وكيل أو وسيط)
• الخطط الصحية للجدات (دخلت الخطط حيز التنفيذ بعد توقيع ACA لتصبح قانونًا في مارس 2010 ، ولكن قبل دخول الجزء الأكبر من أحكام ACA حيز التنفيذ في 2014). لا تتوافق هذه الخطط تمامًا مع ACA ، ولكن تم السماح لها بالبقاء في مكانها في العديد من الولايات.
• الخطط الصحية للأجداد (كانت الخطط سارية المفعول بالفعل عندما تم التوقيع على قانون ACA في مارس 2010 ولم يتم تغييرها بشكل كبير منذ ذلك الحين). هذه الخطط ليست متوافقة تمامًا مع ACA ، لكن يُسمح لها بالبقاء في مكانها إلى أجل غير مسمى ، في كل ولاية. ومع ذلك ، فإن لدى شركات التأمين خيار إيقافها ، لذلك لا يوجد أي ضمان على الإطلاق بأن هذه الخطط ستستمر في التوفر مع مرور الوقت.
• التأمين الصحي للطلاب المتوافق مع ACA ، أو التغطية الصحية للطلاب المؤمن عليها ذاتيًا والتي تمت الموافقة عليها كحد أدنى من التغطية الأساسية. يجب أن تكون جميع الخطط الصحية للطلاب متوافقة مع ACA إذا تم توفيرها لطلاب المدرسة من قبل شركة التأمين. إذا قامت المدرسة بالتأمين الذاتي على خطة صحة الطلاب الخاصة بها ، فلا يجب أن تكون التغطية متوافقة مع ACA ، ولكن يمكن لهذه المدارس أن تختار جعل خططها متوافقة مع ACA والحصول عليها مصدقة كحد أدنى من التغطية الأساسية.
• الجزء A من برنامج Medicare أو ميزة Medicare (يمكنك أيضًا الحصول على Medicare Part B أو Medicare Part D أو خطة Medigap ، ولكن هذه ليست الأجزاء التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية)
• تغطية برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP)
• معظم تغطية Medicaid. لا تعتبر بعض أنواع تغطية Medicaid من الناحية الفنية الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، بما في ذلك Pregnancy Medicaid و Medically Needy Medicaid و CHIP Unborn Child. ولكن بموجب القواعد الفيدرالية الجديدة الصادرة في عام 2019 ، فإن هذه الأنواع من التغطية تفي بمتطلبات التغطية المسبقة في حالة حدث مؤهل يتطلب أن يكون الشخص قد حصل على تغطية قبل الحدث المؤهل حتى يكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة.
• تغطية TRICARE (العسكرية) ، تغطية برنامج المنافع الصحية للصندوق غير المخصص ، والتغطية الشاملة لإدارة المحاربين القدامى (VA)
• المساعدة الطبية للاجئين
• معظم التغطية الجماعية عالية المخاطر في الولاية (في الولايات التي لا تزال تدير مجمعات عالية المخاطر)

تتوافق بعض أنواع الحد الأدنى من التغطية الأساسية مع ACA ، بما في ذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل السارية منذ بداية عام 2014 (على الرغم من أن قواعد ACA مختلفة لخطط المجموعات الكبيرة والصغيرة) ، وخطط السوق الفردية التي دخلت حيز التنفيذ في يناير 2014 أو لاحقا.

لكن الأنواع الأخرى من الحد الأدنى من التغطية الأساسية لا تتوافق مع ACA ، أو لم يتم تنظيمها بشكل كبير من قبل ACA. وهذا يشمل خطط الجد والجدة ، والمجمعات عالية المخاطر ، والرعاية الطبية والرعاية الطبية (هناك بعض أحكام ACA التي تنطبق على بعض هذه الأنواع من التغطية ، ولكن ليس إلى الدرجة التي يتم فيها تنظيم خطط الأفراد والمجموعات الصغيرة).

لذا فإن حقيقة أن خطتك لا تفي بالإرشادات الخاصة بامتثال ACA ، أو تواريخ سابقة لاتفاقية ACA ، لا تعني بالضرورة أنها ليست الحد الأدنى من التغطية الأساسية. إذا كنت في شك ، فراجع مسؤول خطتك لمعرفة ذلك بالتأكيد.

ما الذي لا يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

بشكل عام ، لا تعتبر التغطية غير الشاملة الحد الأدنى من التغطية الأساسية. لذا فإن الخطط المصممة لتكملة تغطية أخرى ، أو لتقديم مزايا محدودة فقط ، لا تعتبر تغطية أساسية دنيا.

إذا كنت تعتمد على إحدى هذه الخطط باعتبارها التغطية الوحيدة لك ، فلن تكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة إذا واجهت حدثًا مؤهلًا يتطلب تغطية مسبقة (معظمها يفعل ذلك). ومن المحتمل أن تخضع لبند المسؤولية المشتركة إذا كنت تعيش في العاصمة أو ماساتشوستس أو نيو جيرسي أو كاليفورنيا أو فيرمونت أو رود آيلاند.

تتضمن أمثلة الخطط التي لا تمثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية ما يلي:

• أي شيء يعتبر "منفعة مستثناة" بموجب ACA ، مما يعني أنه لا ينظمه قانون إصلاح الرعاية الصحية. يشمل ذلك تغطية طب الأسنان والرؤية المستقلة ، وخطط التعويض الثابت ، ومكملات الحوادث ، وخطط الأمراض الحرجة ، وتغطية شركات العمال ، وما إلى ذلك. بشكل عام ، لم يتم تصميم المزايا المستثناة على الإطلاق لتكون بمثابة مصدر التغطية الوحيد للشخص - فهي من المفترض أن تكمل خطة التأمين الصحي "الحقيقية".
• خطط التأمين الصحي قصيرة الأجل ، بما في ذلك التغطية قصيرة الأجل التي يتم تقديمها لمتطوعي Peace Corps العائدين مؤخرًا. على الرغم من أن الخطط الصحية قصيرة الأجل يمكن أن تستمر الآن لمدة تصل إلى ثلاث سنوات (بما في ذلك التجديدات) في العديد من الولايات ، فإن إنهاء الخطة قصيرة الأجل لا يؤدي إلى فقدان التغطية لفترة التسجيل الخاصة. لذلك لن يتمكن الشخص الذي يفقد التغطية قصيرة الأجل من التسجيل في تغطية متوافقة مع ACA حتى فترة التسجيل السنوية المفتوحة التالية.
• بعض خطط Medicaid ذات المزايا المحدودة (التغطية تقتصر على تنظيم الأسرة فقط ، أو الرعاية المتعلقة بالحمل فقط ، أو رعاية الطوارئ فقط ، وما إلى ذلك). كما هو مذكور أعلاه ، قامت HHS بتغيير القواعد للسماح لهذه الخطط بأن تعتبر "سابقة التغطية "في الحالات التي يمر فيها الشخص بحدث مؤهل يتطلب تغطية مسبقة من أجل بدء فترة تسجيل خاصة. لكن التمييز لا يزال مهمًا ، حيث أن الشخص المؤهل للحصول على تغطية طبية بخلاف MEC مؤهل أيضًا للحصول على إعانات قسط في التبادل (إذا كان دخله يجعله مؤهلاً) ، في حين أن الشخص المؤهل للحصول على الحد الأدنى من التغطية الأساسية Medicaid لن يكون مؤهلاً للحصول على أي دعم في الصرف.
• تغطية AmeriCorps (لكن أعضاء AmeriCorps مؤهلون لفترة تسجيل خاصة - في بداية ونهاية خدمتهم - يمكنهم خلالها التسجيل في خطة متوافقة مع ACA في تبادل دولتهم)

هل تعني القيمة الدنيا نفس الشيء مثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

القيمة الدنيا والحد الأدنى من التغطية الأساسية هما كلا المصطلحين اللذين تم تقديمهما مع ACA. وعلى الرغم من أنها تبدو متشابهة ، إلا أن لها معاني مختلفة.

كما هو موضح أعلاه ، فإن الحد الأدنى من التغطية الأساسية هو التغطية التي تفي بالولاية الفردية لـ ACA ، والتغطية التي تفي بمتطلبات التغطية المسبقة عندما يتطلب حدث مؤهل تغطية مسبقة من أجل بدء فترة تسجيل خاصة.

ومع ذلك ، فإن الحد الأدنى للقيمة يتعلق بتفويض صاحب العمل بموجب القانون ، ومع الأهلية للحصول على إعانات أقساط في التبادل عندما يكون لدى الشخص إمكانية الوصول إلى خطة يقدمها صاحب العمل من أي حجم.

بموجب ACA ، يتعين على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم تأمين صحي لموظفيهم بدوام كامل (أكثر من 30 ساعة في الأسبوع). للامتثال لتفويض صاحب العمل وتجنب العقوبات الضريبية المحتملة ، هناك قاعدتان أساسيتان تنطبقان من حيث التغطية نفسها:

• يجب أن تكون الأقساط ميسورة التكلفة (مما يعني أنها لا تكلف الموظف أكثر من 9.78٪ من دخل الأسرة في عام 2020 ، لتغطية الموظف فقط).
• يجب أن توفر التغطية الحد الأدنى للقيمة، مما يعني أنه سيغطي ما لا يقل عن 60 في المائة من التكاليف الطبية لمتوسط ​​عدد السكان ، ويوفر تغطية "كبيرة" لخدمات المرضى الداخليين والأطباء.

على الرغم من أن أصحاب العمل الصغار (أقل من 50 موظفًا بدوام كامل) غير مطالبين بتقديم التغطية ، فإن العديد منهم يفعلون ذلك. وبغض النظر عن حجم صاحب العمل ، إذا عُرض على الموظف تغطية ميسورة التكلفة (لا تزيد عن 9.78٪ من دخل الأسرة في 2020 لتغطية الموظف فقط) والتي توفر الحد الأدنى من القيمة ، فإن الموظف غير مؤهل للحصول على إعانات أقساط لتعويض تكلفة خطة السوق الفردية في البورصة. كما أن أفراد عائلة الموظف ليسوا مؤهلين للحصول على إعانات ، على افتراض أنه يُسمح لهم بالتسجيل في الخطة التي يرعاها صاحب العمل. لذلك إذا أراد الموظف و / أو أسرته رفض عرض صاحب العمل للتغطية والحصول على خطة خاصة بهم تم شراؤها من القطاع الخاص ، فسيتعين عليهم دفع السعر الكامل طالما أن عرض صاحب العمل للتغطية يعتبر ميسور التكلفة ويوفر الحد الأدنى من القيمة.

عادةً ما يقدم أصحاب العمل الكبار خططًا توفر الحد الأدنى من القيمة ، وذلك لأن الخطط التي يرعاها صاحب العمل تميل إلى أن تكون قوية إلى حد ما ، ولأن أصحاب العمل يريدون تجنب عقوبة تفويض صاحب العمل. تعتبر التغطية التي يرعاها صاحب العمل أيضًا تغطية أساسية دنيا ، ولكن من الواضح أن المصطلحين لهما معاني مختلفة.

• شارك
• يواجه
• البريد الإلكتروني
• نص