المحتوى
- الاستخدام النموذجي لمصطلح Obamacare
- خطط Obamacare الخاصة مقابل Medicaid التي تديرها الحكومة
- من يحصل على ميديكيد مقابل أوباما كير
- اختلافات فترة التسجيل
- اختلافات التغطية بأثر رجعي
- اختلافات تقاسم التكاليف
- الجمع بين التغطية والرعاية الطبية
- لماذا يصعب قول الفرق
نظرًا لأن Obamacare مرادف لـ ACA ، فإنه يشمل جميع التغييرات التنظيمية التي تنطبق على سوق التأمين الصحي الفردي (سواء في البورصة أو خارج البورصة ، وجميع الخطط الطبية الرئيسية الجديدة متوافقة مع ACA) ، بالإضافة إلى التغييرات التي تنطبق للمجموعة الصغيرة وأسواق المجموعات الكبيرة للخطط التي يرعاها صاحب العمل. كما يشمل توسعة برنامج Medicaid ، والذي يعد حجر الزاوية في ACA. ويشمل التفويض الفردي وتفويضات صاحب العمل - "عصا" ACA لتشجيع الناس على الحصول على التغطية - إلى جانب الإعانات الممتازة وتخفيضات تقاسم التكاليف - "الجزر" - التي تجعل التغطية والرعاية ميسورة التكلفة للأشخاص الذين يشترون السياسات في تبادلات التأمين الصحي.
على الرغم من أن المشرعين الجمهوريين وإدارة ترامب ضغطوا لإلغاء أجزاء عديدة من قانون مكافحة الفساد خلال عام 2017 ، فإن الجزء الوحيد من القانون الذي تم إلغاؤه في النهاية كان عقوبة التفويض الفردي. ألغى قانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي سُن في ديسمبر 2017 ، عقوبة التفويض الفردية اعتبارًا من يناير 2019. ولا يزال التفويض الفردي نفسه ساري المفعول من الناحية الفنية ، ولكن لم تعد هناك عقوبة فيدرالية لعدم الامتثال (يمكن للولايات فرض عقوبات خاصة بها الولايات والعقوبات الفردية ، والبعض فعل ذلك).
الاستخدام النموذجي لمصطلح Obamacare
على الرغم من أن مصطلح Obamacare يشمل تقنيًا جميع ACA ، إلا أن الناس يستخدمونه عادةً للإشارة إلى خطط التأمين الصحي للسوق الفردية التي يتم بيعها في بورصات التأمين الصحي. لذلك لغرض هذه المقالة ، سنذهب مع هذا الاستخدام للكلمة ، ونلقي نظرة على الفرق بين تلك الخطط و Medicaid.
يتمثل الاختلاف الأكثر أهمية بين Medicaid و Obamacare في أن خطط Obamacare الصحية يتم تقديمها من قبل شركات التأمين الصحي الخاصة بينما Medicaid هو برنامج حكومي (وإن كان غالبًا ما تدار من قبل شركات التأمين الخاصة التي تقدم خدمات الرعاية المدارة من Medicaid).
خطط Obamacare الخاصة مقابل Medicaid التي تديرها الحكومة
برنامج Medicaid ، برنامج التأمين الصحي الحكومي للمقيمين في الولايات المتحدة من ذوي الدخل المنخفض ، هو أ الرفاه الاجتماعي برنامج مثل قسائم الطعام SNAP أو المساعدة المؤقتة للأسر المحتاجة.
يستخدم مصطلح Obamacare عادةً لوصف التأمين الصحي الخاص الذي تم شراؤه من خلال تبادلات التأمين الصحي لقانون الرعاية الميسرة. يتم تقديم خطط التأمين الصحي Obamacare من قبل شركات التأمين الصحي مثل Anthem و Kaiser Permanente و Molina و Cigna و Centene وغيرها. لا يتم تشغيل خطط Obamacare الصحية من قبل الحكومة ولكن يجب أن تمتثل للوائح الحكومية المختلفة.
ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن ثلثي المسجلين في برنامج Medicaid في جميع أنحاء البلاد هم على خطط الرعاية المُدارة من Medicaid ، مما يعني أن تأمينهم يُدار من قبل شركات تأمين خاصة تبيع أيضًا التأمين التجاري للأفراد والشركات. تعمل هذه الخطط من خلال عقد مع حكومة الولاية لتقديم مزايا Medicaid.
قد يكون هذا مربكًا للناس ، ويتفاقم بسبب حقيقة أنه في معظم الولايات ، لا يحتوي برنامج Medicaid على اسم "Medicaid" (Apple Health في واشنطن ، على سبيل المثال ، و BadgerCare Plus في ولاية ويسكونسن).
من يحصل على ميديكيد مقابل أوباما كير
إن الحصول على برنامج Medicaid أصعب من الحصول على خطة Obamacare الصحية.
إذا كنت مقيمًا بشكل قانوني في الولايات المتحدة ، فيمكنك شراء خطة تأمين صحي خاص من Obamacare من خلال تبادل التأمين الصحي ACA في ولايتك طالما أنك غير مسجل في Medicare. إذا كان دخلك يتراوح بين 100٪ و 400 النسبة المئوية لمستوى الفقر الفيدرالي (FPL) ، ولست مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid أو Medicare أو خطة برعاية صاحب العمل والتي توفر تغطية شاملة وبأسعار معقولة ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على إعانة تساعد في دفع جزء من أقساط التأمين الصحي الشهرية ( لاحظ أن الحد الأدنى لاستحقاق الإعانة هو 139٪ من مستوى الفقر في الولايات التي وسعت برنامج Medicaid ؛ وفي تلك الولايات ، يتوفر Medicaid للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 138٪ من مستوى الفقر).
إذا كان دخلك أعلى من 400٪ من FPL أو أقل من 100٪ من FPL ، فلن تحصل على مساعدة في دفع تكاليف التأمين الصحي المباع في بورصات Obamacare ، ولكن يمكنك شراء خطة Obamacare على أي حال. في هذه الحالة ، ستكون مسؤولاً عن دفع 100٪ من القسط الشهري بنفسك.
لاحظ أنه في كل ولاية ، يكون المهاجرون الموجودون قانونيًا والذين يقل دخلهم عن مستوى الفقر مؤهلين للحصول على إعانات أقساط إذا لم يكونوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid بسبب فترة انتظار Medicaid البالغة خمس سنوات للمهاجرين الجدد. وفي ولاية كاليفورنيا ، تتوفر إعانات الأقساط الممولة من الدولة للأشخاص الذين يصل دخل الأسرة إلى 600٪ من مستوى الفقر.
معايير الحصول على برنامج Medicaid صارمة وتختلف من دولة إلى أخرى. كان القصد الأصلي من ACA هو أن يحصل جميع المقيمين الشرعيين الذين لديهم دخل يصل إلى 138٪ من FPL على تغطية Medicaid مجانًا. ومع ذلك ، فإن قرار المحكمة العليا جعل الامتثال لهذا الجزء من قانون الرعاية الميسرة اختياريًا.
اعتبارًا من عام 2020 ، هناك 15 ولاية لم توسع برنامج Medicaid. يوجد ما يقرب من 2.3 مليون شخص في 14 من تلك الولايات فيما يُعرف باسم فجوة التغطية: دخلهم منخفض جدًا بالنسبة للإعانات في الصرف (تحت مستوى الفقر) ، لكنهم أيضًا غير مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid. على الرغم من أن ولاية نبراسكا قد وافقت على توسيع برنامج Medicaid بعد أن وافق ناخبوهم على مبادرات الاقتراع التوسعية لبرنامج Medicaid في عام 2018 ، فلن تصبح تغطية Medicaid الموسعة متاحة حتى أكتوبر 2020 في نبراسكا.
إذا كنت تعيش في ولاية وسعت نطاق تغطية Medicaid ، فستكون مؤهلاً للحصول على Medicaid إذا كان الدخل الإجمالي المعدل المعدل لا يزيد عن 138٪ من FPL. عادة ما تكون تغطية Medicaid مجانية لك ، على الرغم من أن بعض الولايات تتقاضى قسطًا شهريًا صغيرًا لتغطية الأشخاص ذوي الدخل فوق مستوى الفقر.
إذا كنت تعيش في ولاية لم توسع نطاق تغطية Medicaid ، فسيتعين عليك استيفاء معايير الأهلية الأقدم والأكثر صرامة. تختلف هذه المعايير الأكثر صرامة من دولة إلى أخرى. وهي تشمل معايير الدخل المنخفض وستتطلب أيضًا أن تكون عضوًا في مجموعة ضعيفة واحدة على الأقل (كبار السن ، معاق ، أعمى ، أطفال ، نساء حوامل ، الآباء أو مقدمو الرعاية البالغون للأطفال الصغار).
على سبيل المثال ، إذا كنت تبلغ من العمر 30 عامًا بدون أطفال وغير معاق ودخل يبلغ 10000 دولار سنويًا ، يعتمد ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid على الولاية التي تقيم فيها. إذا كنت تعيش في ولاية توسعت تغطية Medicaid لكل شخص يشكل ما يصل إلى 138٪ من FPL ، ستحصل على Medicaid لأنك تستوفي معايير الدخل. إذا كنت تعيش في ولاية لم توسع تغطية Medicaid ، فلن تكون مؤهلاً للحصول على Medicaid ، على الرغم من انخفاض دخلك ، نظرًا لأنك لست أيضا معاق أو مسن أو أعمى أو والد لطفل صغير.
ولاية ويسكونسن استثناء. لم تقبل الولاية التمويل الفيدرالي لتوسيع برنامج Medicaid ، لكنها توفر Medicaid للمقيمين بدخل يصل إلى مستوى الفقر ، لذلك لا توجد فجوة في التغطية في ولاية ويسكونسن.
اختلافات فترة التسجيل
يمكن للأفراد المؤهلين التسجيل في برنامج Medicaid على مدار العام. لكن التسجيل في خطط Obamacare متاح فقط أثناء التسجيل السنوي المفتوح أو إذا كنت تستوفي معايير الأهلية لفترة تسجيل خاصة محدودة. وإلا ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية لتقديم طلب للحصول على خطة Obamacare. لاحظ أن هذا صحيح بغض النظر عما إذا كنت تقوم بالتسجيل من خلال التبادل أو خارج التبادل ؛ الخطط المباعة خارج البورصة متوافقة أيضًا مع ACA ، ولها نفس نوافذ التسجيل المحدودة.
عندما تتقدم بطلب للحصول على خطة Obamacare أثناء التسجيل المفتوح (كل خريف من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في معظم الولايات) ، لا تسري التغطية حتى 1 يناير من العام التالي. على سبيل المثال ، إذا قمت بالتسجيل في خطة Obamacare أثناء التسجيل المفتوح في خريف عام 2020 ، فسوف تسري تغطية خطة Obamacare الخاصة بك في 1 يناير 2021 (توجد قواعد تاريخ فعالة مختلفة تنطبق في بعض الحالات عندما يتقدم الأشخاص نتيجة حدث مؤهل ، مثل ولادة طفل).
ومع ذلك ، عندما تتقدم بطلب للحصول على Medicaid ويتم قبولك في برنامج Medicaid ، فلا توجد فترة انتظار قبل أن تصبح التغطية سارية المفعول.
اختلافات التغطية بأثر رجعي
في بعض الحالات ، يمكن أن تكون تغطية Medicaid بأثر رجعي. على سبيل المثال ، إذا كنت حاملاً في شهره الخامس عندما تقدمت بطلب للحصول على تغطية Medicaid وحصلت عليها ، فقد تدفع Medicaid فعليًا مقابل رعاية ما قبل الولادة التي حصلت عليها خلال الأشهر 1-4 من الحمل ، حتى قبل التقدم بطلب للحصول على Medicaid. هذا لا ينطبق على خطط التأمين الصحي الخاصة المباعة من خلال مبادلات Obamacare (أو خارج البورصات).
من الجدير بالذكر أن إدارة ترامب بدأت في الموافقة على طلبات التنازل من الدول التي تريد إنهاء التغطية بأثر رجعي بموجب برنامج Medicaid. بدون تغطية بأثر رجعي ، يصبح برنامج Medicaid أكثر شبهاً بالتأمين الصحي الخاص من حيث متى يمكن أن تصبح التغطية سارية المفعول ، على الرغم من أن المسجلين يحصلون عمومًا على تغطية سارية المفعول في أول الشهر الذي تقدموا خلاله ، بدلاً من الأول من الشهر التالي (لذلك يمكن أن تظل التغطية بأثر رجعي لبضعة أسابيع ، حسب تاريخ التسجيل).
اختلافات تقاسم التكاليف
في معظم الحالات ، لا يتطلب برنامج Medicaid الكثير فيما يتعلق بالمدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصومات. نظرًا لأن برنامج Medicaid مخصص لذوي الدخل المنخفض جدًا ، فإن أي شيء بخلاف المبالغ الصغيرة من مشاركة التكاليف لن يكون في متناول مستلمي Medicaid و يمثل عائقا محتملا للرعاية.
من ناحية أخرى ، تأتي خطط Obamacare الصحية مع الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. نظرًا لأن خصم عدة آلاف من الدولارات قد يكون صعبًا على الأشخاص ذوي الدخل المتواضع الدفع ، فهناك دعم لتقاسم التكاليف متاح لأولئك الذين يحصلون على أقل من 250 ٪ من FPL مما يساعد على تقليل نفقات تقاسم التكاليف هذه. أولئك الذين يحصلون على أكثر من 250٪ من FPL مسؤولون عن المبلغ الكامل لأي مشاركة للتكلفة تتطلبها خطة Obamacare الصحية الخاصة بهم.
الجمع بين التغطية والرعاية الطبية
من القانوني والمفيد تمامًا الحصول على تغطية كل من Medicare و Medicaid في نفس الوقت إذا كنت مؤهلاً لكليهما. في الواقع ، هناك أيضًا اسم للأشخاص الذين لديهم كلاهما: الأهلية المزدوجة.
ومع ذلك ، لا توجد فائدة بشكل عام من وجود خطة تأمين صحي Obamacare و Medicare. إنه غير قانوني لشركة تأمين خاصة يبيع لديك خطة سوق فردية بعد تسجيلك في برنامج Medicare ، لكن من القانوني بيع خطة سوق فردية (عند التبادل أو خارج البورصة) إلى شخص مؤهل للحصول على Medicare ولكن لم يتم تسجيله بعد. ويمكن لشركة التأمين يجبرك على التخلي عن خطة Obamacare التي لديك بالفعل عندما تصبح مؤهلاً للحصول على Medicare. ولكن في هذه الحالة ، ستفقد أي دعم إضافي تحصل عليه بمجرد أن تصبح مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare (على افتراض أنك مؤهل للحصول على الجزء أ من برنامج Medicare المجاني ، وهو ما يحدث عادةً) ، ولا يوجد أيضًا تنسيق بين الفوائد بين الرعاية الطبية والسوق الفردي.
يُنصح عمومًا أن يسقط المسجلين في Obamacare تغطيتهم الفردية بمجرد أن يصبحوا مؤهلين للحصول على Medicare.
لاحظ أن هذه العملية ليست تلقائية ؛ يجب عليك الشروع في إلغاء خطة Obamacare بنفسك. عندما تصبح مؤهلاً للحصول على Medicare ، ستحتاج إلى تنسيق إلغاء بوليصة التأمين الصحي Obamacare مع بدء تغطية Medicare الخاصة بك. هذا صحيح سواء قمت بالتسجيل في برنامج Medicare Parts A و B الأصلي ، أو خطة Medicare Advantage (الجزء C).
لماذا يصعب قول الفرق
قد يكون فهم الفرق بين Medicaid و Obamacare أمرًا محيرًا للأسباب التالية:
- في كثير من الأحيان ، تعلم أنك مؤهل للحصول على Medicaid عندما تملأ طلبًا للتأمين الصحي في بورصة التأمين الصحي ACA. إذا حددت البورصة أنك مؤهل للحصول على Medicaid في ولايتك ، فسوف ترسل هذه المعلومات إلى مكتب Medicaid في الولاية ، لتبدأ عملية طلب Medicaid. نظرًا لأنك قدمت طلب التأمين الصحي الأولي الخاص بك إلى تبادل التأمين الصحي Obamacare ، فقد يكون الأمر محيرًا عندما ينتهي بك الأمر إلى تلقي Medicaid بدلاً من خطة Obamacare الخاصة.
- على الرغم من أن Medicaid هو برنامج حكومي ، في معظم الولايات ، يتم تقديم خدمات Medicaid لغالبية المسجلين من خلال شركة تأمين صحي خاصة. يتلقى المستفيد من Medicaid بطاقة هوية Medicaid الخاصة به من UnitedHealthcare أو Humana أو Kaiser أو Blue Cross ، قد يفترض خطأً أنه حصل على تأمين صحي خاص من برنامج Obamacare. في الواقع ، تعاقد برنامج ميديكيد الحكومي الخاص به مع شركة تأمين خاصة لإدارة رعاية متلقي ميديكيد. على الرغم من أن شركة خاصة تدير مزايا برنامج Medicaid ، إلا أن المزايا نفسها لا تزال عبارة عن برنامج Medicaid والأموال التي يتم دفعها مقابل هذه المزايا تأتي في النهاية من الجمع بين أموال دافعي الضرائب الفيدراليين والولائيين.
نظرًا لأن غالبية الأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي في بورصة التأمين الصحي التابعة لـ ACA يحصلون على مساعدة في دفع تكاليف هذا التأمين الصحي في شكل إعانات من الحكومة الفيدرالية ، فقد يكون الأمر محيرًا في بعض الأحيان بشأن كيفية التأمين الصحي الخاص المدعوم من الحكومة (Obamacare) يختلف حقًا عن برنامج Medicaid الممول من الحكومة.