المحتوى
إنها مشكلة شائعة للأشخاص الذين يعيشون مع مرض التهاب الأمعاء (IBD) - يصف اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي دواءً ، لكن شركة التأمين ترفض تغطيته. هذا غالبا ما يسمى رفض الخدمة. يمكن استئناف رفض الخدمة ولكنه يتطلب من المريض و / أو طبيبه اتخاذ إجراء للقيام بذلك.تشرح هذه المقالة سبب حدوث الرفض وما يمكن للأطباء والمرضى القيام به لاستئناف القرار.لماذا يحدث ذلك
في حالات معينة ، قد ترفض شركة التأمين تغطية تكلفة دواء معين يتم وصفه للمريض من أجل علاج مرض كرون أو التهاب القولون التقرحي.
المستحضرات الدوائية الحيوية هي أحدث فئة من الأدوية التي تمت الموافقة عليها لعلاج مرض التهاب الأمعاء. الأدوية البيولوجية هي عقاقير مصنوعة من كائنات حية وهي أغلى ثمناً من فئات الأدوية الأخرى. قد تظل بعض الأدوية التي تمت الموافقة عليها لعلاج داء الأمعاء الالتهابي مشمولة ببراءة اختراع ، مما يعني أن هناك نسخة واحدة فقط (المنشئ) من الدواء المتاح. مع انتهاء صلاحية براءات الاختراع لبعض الأدوية البيولوجية ، أصبحت الإصدارات الأخرى ، التي تسمى البدائل الحيوية ، متاحة. ومع ذلك ، لا تزال البدائل الحيوية جديدة في السوق وقد تكون هناك وفورات في التكاليف مرتبطة بها أو لا.
قد ترفض شركات التأمين (غالبًا ما يطلق عليها دافعوا) تغطية تكلفة الدواء حتى عندما يصفه الطبيب. قد تعود شركة التأمين إلى الطبيب مع توصية لبدء إما دواء مختلف أو دواء بيولوجي. ومع ذلك ، فإن أدوية مرض التهاب الأمعاء لا يمكن استبدالها دائمًا. لديهم آليات عمل مختلفة ويتم تقديمها بطرق مختلفة. نظرًا لوجود عدة أنواع من المستحضرات الدوائية الحيوية الآن ، يتوفر للمرضى والأطباء خيار متاح لهم من حيث هذه الأدوية. غالبًا ما يعمل المريض والطبيب معًا للعثور على المستحضر البيولوجي المناسب الذي يناسب احتياجات المريض ليس فقط لمرضه ، ولكن أيضًا لأسلوب حياته وقدرته على تلقي الدواء فعليًا (مثل التسريب أو الحقن).
إذا رفضت شركة التأمين تغطية أحد أنواع الأدوية ، فقد يُوصى بنوع آخر من الأدوية بدلاً منه. في كثير من الأحيان ، ما يوصى به هو علاج أقل تكلفة. يُطلق على ممارسة شركات التأمين التي توصي بخيار أقل تكلفة قبل تجربة خيار أكثر تكلفة "الفشل أولاً" أو "العلاج التدريجي".
العلاج التدريجي
العلاج التدريجي هو ممارسة توصي فيها شركة التأمين بتجربة دواء معين قبل استخدام دواء مختلف (وغالبًا ما يكون أكثر تكلفة). في مساحة IBD ، قد يعني هذا محاولة إدارة الأعراض باستخدام دواء جزيئي صغير قبل استخدام المستحضر البيولوجي. سيحتاج المريض أولاً إلى "تجربة" الجزيء الصغير ثم لا يشعر بالتحسن قبل أن تتم الموافقة على الدواء الآخر وتغطيته من قبل شركة التأمين.
لا تؤيد مجموعات الدفاع عن المرضى العلاج التدريجي في مساحة IBD لأنه لا يعتبر ممارسة صديقة للمرضى. في بعض الحالات ، قد يتفاقم المرضى عند تناول الأدوية الموصى بها من قبل شركة التأمين قبل تغطية خيارهم الأول. قد لا يعني هذا فقط ارتفاعًا في الأعراض ولكن أيضًا في المضاعفات المحتملة وبالتالي التكاليف. دراسة نشرت عام 2017 في المجلة أمراض التهاب الأمعاء أظهر أن جميع شركات التأمين تقريبًا لا تتبع إرشادات إدارة مرض التهاب الأمعاء التي وضعتها الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي عند وضع سياساتها الخاصة بالموافقات على الأدوية.
عندما لا يوافق الطبيب على العلاج التدريجي لمريضه ، فيجوز له تقديم استئناف إلى شركة التأمين. سنت العديد من الولايات تشريعات تساعد المرضى والأطباء في عملية الاستئناف. ما يعنيه هذا في معظم الحالات هو أن شركات التأمين مطالبة بمعالجة طلبات الاستئناف في فترة زمنية أقصر: عادة 48 أو 72 ساعة. لا يشترط هذا التشريع أن يمتثل الدافعون لأي إرشادات طبية أو يضع أي قواعد حول إلغاء رفض الخدمة.
ما يمكن أن يفعله الأطباء
أفاد الأطباء أنهم يقضون جزءًا كبيرًا من وقتهم في الأعمال الورقية ، وبالنسبة لأخصائيي الجهاز الهضمي الذين يقابلون مرضى داء الأمعاء الالتهابي ، فقد يتم تضمين عملية الاستئناف بشأن الأدوية في الوقت الذي يقضونه في الأعمال الورقية.
للاستئناف لدى شركة التأمين ، قد لا يُطلب من الطبيب تقديم طلب مكتوب فحسب ، بل قد يحتاج أيضًا إلى إجراء مكالمة هاتفية. يُطلق على هذا غالبًا مراجعة "نظير إلى نظير". ما يعنيه هو أن طبيب الجهاز الهضمي يناقش الحاجة إلى الدواء الذي تم وصفه مع طبيب في شركة التأمين ، وعادة ما يكون المدير الطبي. قد يكون للمدير الطبي خلفية في أي تخصص ، ليس بالضرورة من أمراض الجهاز الهضمي.
قد تساعد مناقشة حاجة المريض إلى علاج معين مع المدير الطبي ، بالإضافة إلى تقديم أي أوراق مطلوبة ، في إلغاء رفض الخدمة. لسوء الحظ ، قد يستغرق هذا وقتًا طويلاً وغالبًا ما يتحمل الأطباء عبء الإنتاجية المفقودة في هذه العملية.
ما يمكن أن يفعله المرضى
يمكن للمرضى أيضًا استئناف القرارات الصادرة عن شركات التأمين. في معظم الحالات ، فإن وجود الفريق الطبي يعمل على الاستئناف سيكون منطقيًا وينتج عنه استجابة أسرع. ومع ذلك ، يمكن للمرضى تقديم استئناف كتابي. قد يعني هذا ملء الأوراق التي تحددها شركة التأمين.
غالبًا ما يتم وصف رفض الخدمة في خطاب مكتوب يتم إرساله إلى المريض. سيصف هذا الخطاب أيضًا عملية الاستئناف والأوراق التي يجب تقديمها. يمكن للمرضى أيضًا الاتصال بالرقم الموجود على ظهر بطاقة التأمين الخاصة بهم والاستفسار عن عملية الاستئناف.
هذا هو المكان الذي يكون فيه تدوين الملاحظات من زيارة كل طبيب والاتصال بشركة التأمين أمرًا مهمًا. ستكون هذه الملاحظات مفيدة للغاية عند الاتصال بالدافعين حول سبب الموافقة على الدواء. تتضمن بعض الأشياء التي ستكون مفيدة أسماء وتواريخ وقت تجربة الأدوية السابقة ولماذا وصف طبيب الجهاز الهضمي الدواء الجديد.
في بعض الحالات ، يكون لدى شركة التأمين 30 يومًا (على الرغم من أن هذه المرة قد تكون أقصر في بعض الولايات) للموافقة على الاستئناف أو رفضه.
إذا فشل هذا الاستئناف ، والذي يسمى "الاستئناف الداخلي" ، يمكن أيضًا تقديم استئناف خارجي. المراجعة الخارجية تعني الاتصال بلجنة التأمين بالولاية أو وزارة الصحة والخدمات البشرية التابعة للحكومة الفيدرالية وطلب المراجعة. يمكن للمرضى أن يطلبوا مراجعة خارجية أو يمكن أيضًا رفعها من قبل طبيب أو عضو آخر في فريق الرعاية الصحية. في بعض الحالات ، قد تكون هناك رسوم (لا تزيد عن 25 دولارًا) للمراجعة الخارجية.
كلمة من Verywell
غالبًا ما يكون الرفض من دافع تجربة محبطة لكل من الأطباء والمرضى. توجد عمليات استئناف قائمة ولكنها تتطلب غالبًا وقتًا وطاقة وأحيانًا مالًا لإكمالها. وهذا يتطلب المثابرة من جانب فريق الرعاية الصحية من أجل رؤية عملية الاستئناف حتى اكتمالها ، ونأمل أن تحصل على الموافقات اللازمة. عند اتخاذ قرار بشأن استئناف رفض الخدمة ، يجب مراعاة العديد من الأشياء ، بما في ذلك ما إذا كانت هناك فرصة لتفاقم مرض التهاب الأمعاء في الوقت الذي يستغرقه "فشل" عقار آخر أو إكمال عملية الاستئناف. يمكن أن يساعد الاحتفاظ بملاحظات جيدة حول كل خطوة في العملية المرضى عند التحدث إلى شركة التأمين.بالإضافة إلى ذلك ، فإن التأكد من أن خطوط الاتصال مع فريق الرعاية الصحية وشركة التأمين مهمة أيضًا طوال عملية الاستئناف. ليس من غير المألوف أن تحتاج إلى تقديم أوراق أو قضاء بعض الوقت على الهاتف من أجل إلغاء رفض الخدمة. ومع ذلك ، قد يؤتي ثماره على المدى الطويل من أجل البدء في العلاج المناسب في أسرع وقت ممكن.