المحتوى
- سبب عدم إدراج دوائك في كتيب وصفات الأدوية في خطتك الصحية
- المبادئ التوجيهية المفروضة بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة
- ماذا لو كنت بحاجة إلى عقار غير موجود في كتيب خطتك؟
إذا حاولت ملء وصفة طبية فقط لتخبرك الصيدلية أن التأمين الصحي الخاص بك لن يدفع ثمنها ، فمن المحتمل أنك محبط. من المغري التفكير ، "وصف طبيبي هذا الدواء لأنني بحاجة إليه. لماذا تعتقد شركة التأمين الصحي الخاصة بي أنها يمكن أن تخبر طبيبي بالأدوية التي يمكنني الحصول عليها وما لا يمكنني تناولها؟ "
أولاً ، افهم أن خطتك الصحية لا تقول أنه لا يمكنك ذلك يملك الدواء الذي وصفه طبيبك. بدلاً من ذلك ، فإن استبعاد دواء من كتيب الوصفات الخاص به أشبه بالقول إنه لن يفعل ذلك دفع ل هذا الدواء بعينه. لا يزال بإمكانك الحصول عليها إذا دفعتها أنت أو شخص آخر. من الممكن أيضًا إقناع خطتك الصحية بدفع ثمن دواء غير موجود في كتيب الوصفات ، حيث توجد عملية استئناف ويمكنك أنت وطبيبك استخدامها إذا اعتقد طبيبك أنه لا يوجد أي من خيارات الأدوية التي هي في كتيب وصفات خطتك سيعمل من أجلك.
سيساعدك فهم سبب اختيار خطتك الصحية للإبقاء على الدواء الموصوف لك خارج كتيب وصفات الأدوية الخاصة بها في تحديد كيفية المضي قدمًا.
سبب عدم إدراج دوائك في كتيب وصفات الأدوية في خطتك الصحية
قد تستبعد لجنة الصيدلة والعلاجات التابعة لخطة التأمين الصحي أحد الأدوية من كتيب وصفاتها لعدة أسباب شائعة:
- تريد الخطة الصحية أن تستخدم عقارًا مختلفًا في نفس الفئة العلاجية.
- الدواء متاح بدون وصفة طبية.
- لم تتم الموافقة على العقار من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية أو أنه تجريبي.
- لدى الخطة الصحية مخاوف بشأن سلامة أو فعالية الدواء.
- يعتبر الدواء دواء "نمط حياة" وبالتالي ليس ضروريًا من الناحية الطبية. يمكن أن تندرج الأدوية المستخدمة لفقدان الوزن أو ضعف الانتصاب أو الأغراض التجميلية ضمن هذه الفئة.
الفئة العلاجية هي مجموعة من الأدوية تعمل بطريقة مماثلة أو تعالج حالة معينة. تشمل الأمثلة على الفئات العلاجية المضادات الحيوية ومضادات الهيستامين. قد تطلب منك الخطة الصحية استخدام دواء مختلف في نفس الفئة العلاجية لعدة أسباب. قد يكون لأحد الأدوية سجل سلامة أفضل ، أو آثار جانبية أقل ، أو أكثر فعالية من منافسه. ومع ذلك ، فإن التكلفة هي السبب الأكثر شيوعًا وراء رغبة خطتك الصحية في استخدام دواء معين وترك الأدوية المنافسة خارج كتيب وصفاتها.
تحاول الخطط الصحية توفير المال عن طريق توجيهك إلى خيارات أدوية أقل تكلفة ضمن نفس الفئة العلاجية. قد يفعلون ذلك بالمطالبة بمدفوعات مشتركة أعلى للدواء الأغلى ثمناً ؛ أو قد يتركون الدواء الأكثر تكلفة من كتيب الوصفات الدوائية بالكامل.
في بعض الحالات ، قد تعقد خطة صحية صفقة مع صانع دواء باهظ الثمن للحصول على الدواء بسعر مخفض من خلال استبعاد دواء منافس من كتيب وصفاته الدوائية. توفر الخطة الصحية المال عن طريق الحصول على الدواء باهظ الثمن بسعر مخفض. شركة الأدوية سعيدة لأنها ستحصل على حصة أكبر من السوق لعقارها إذا تم طرد منافسها من كتيب وصفات الأدوية لخطة صحية كبيرة. الأطراف الوحيدة غير الراضية عن هذا النوع من الصفقات هي الشركة المصنعة للدواء الذي تم استبعاده ، وأنت إذا صادف أن العقار المستبعد هو الشخص الذي تريده.
المبادئ التوجيهية المفروضة بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة
لا تزال تركيبات الأدوية وسيلة مهمة لشركات التأمين لإدارة التكاليف والتأكد من أن أعضائها يستخدمون العلاج الفعال. ولكن نظرًا لأن الأدوية الموصوفة هي إحدى الفوائد الصحية الأساسية لقانون الرعاية الميسرة التكلفة ، فهناك بعض اللوائح التي تم وضعها للتأكد من أن شركات التأمين توفر تغطية كافية للوصفات الطبية.
تنطبق متطلبات الفوائد الصحية الأساسية فقط على الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة (التي لا تُجدد ولا تُجدد). بالنسبة لهذه الخطط ، يتعين على شركات التأمين التأكد من أن تركيبات الأدوية الخاصة بها:
- قم بتضمين دواء واحد على الأقل في كل فئة وفئة دستور الأدوية الأمريكي (USP) ، أو
- تضمين على الأقل نفس عدد الأدوية في كل فئة وفئة USP مثل الخطة التي اختارتها الدولة كخطة مرجعية لها (تعمل الخطة المعيارية أساسًا كدليل للخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة الأخرى في الولاية)
ويجب أن يسترشد تطوير كتيب وصفات الخطة الصحية وصيانتها بتوصيات لجنة الصيدلة والمعالجات التي تمتثل لمتطلبات اللجنة.
على الرغم من أن الخطط الصحية للمجموعات الكبيرة ليست مطلوبة لتغطية الفوائد الصحية الأساسية وبالتالي لا تخضع لهذه المتطلبات نفسها ، فإن معظم خطط المجموعات الكبيرة تميل إلى أن يكون لها تغطية قوية إلى حد ما وصيغ الأدوية.
ماذا لو كنت بحاجة إلى عقار غير موجود في كتيب خطتك؟
إذا اعتقدت أنت وطبيبك أنك بحاجة إلى دواء غير موجود في كتيب وصفات خطتك الصحية ، فيمكنك إرسال طلب استثناء كتيب ، وتطلب من شركة التأمين تغطية الدواء وتوثيق أسباب عدم نجاح الخيارات المغطاة الأخرى.
إذا لم تكن خطتك الصحية مجدية ، فإنها تخضع لمتطلبات الاستئناف الداخلية والخارجية لـ ACA (وهذا ينطبق على خطط المجموعة الكبيرة أيضًا ، طالما أنها ليست معدة) ، مما يضمن وصولك إلى استئناف عادل إذا رفضت شركة التأمين الخاصة بك طلب الإذن المسبق الخاص بك أو رفض المطالبة بالأدوية الخاصة بك. لا يعني هذا دائمًا أن استئنافك سيكون ناجحًا ، ولكن العملية ستكون عادلة وتتضمن خيار مراجعة خارجية من طرف ثالث.
إليك المزيد من الحكومة الفيدرالية حول الاستئناف على قرارات الخطط الصحية ، ونظرة عامة على عملية الاستئناف على قرار كتيب وصف الأدوية إذا كان لديك جزء D من برنامج Medicare (بما في ذلك خطة Medicare Advantage مع تغطية الجزء د المتكاملة).