المحتوى
لا تقوم الأعضاء البشرية بمسؤولياتها بمعزل عن غيرها. يتواصلون مع بعضهم البعض. يعتمدون على بعضهم البعض. يتطلب فهم وظيفة العضو أن يفهم المرء دور الأعضاء الأخرى أيضًا. إن جسم الإنسان يشبه الأوركسترا المعقدة حقًا. إذا كنت ستستمع فقط إلى موسيقيين فرديين ، فقد لا تقدر السمفونية. بمجرد أن نفهم هذا المفهوم المهم ، يصبح من الأسهل إدراك أن المشاكل المتعلقة بوظيفة أحد الأعضاء يمكن أن تؤثر سلبًا على الآخر.تعريف المتلازمة الكبدية الكلوية (HRS)
كما يوحي المصطلح ، فإن كلمة "الكبد" تشير إلى الكبد ، بينما كلمة "الكلوي" تشير إلى الكلى. ومن ثم ، فإن المتلازمة الكبدية الكلوية تعني حالة تؤدي فيها أمراض الكبد إلى أمراض الكلى أو في الحالات القصوى ، الفشل الكلوي الكامل.
ولكن ، لماذا نحتاج إلى معرفة المتلازمة الكبدية الكلوية؟ مرض الكبد هو كيان شائع إلى حد ما (فكر في التهاب الكبد B أو C ، والكحول ، إلخ). وفي عالم أمراض الكبد ، لا تعد المتلازمة الكبدية الكلوية حالة غير شائعة. في الواقع ، وفقًا لإحدى الإحصائيات ، فإن 40 في المائة من مرضى تليف الكبد (متندب ، الكبد المنكمش) والاستسقاء (تراكم السوائل في البطن والذي يحدث في أمراض الكبد المتقدمة) سيصابون بمتلازمة الكبد الكلوي في غضون 5 سنوات.
عوامل الخطر
دائمًا ما يكون العامل البادئ في المتلازمة الكبدية الكلوية نوعًا من أمراض الكبد. قد يكون هذا كل شيء بدءًا من التهاب الكبد (من فيروسات مثل التهاب الكبد B أو C ، والعقاقير ، وأمراض المناعة الذاتية ، وما إلى ذلك) ، إلى أورام الكبد ، إلى تليف الكبد ، أو حتى أكثر أشكال أمراض الكبد المخيفة المرتبطة بالتدهور السريع في وظائف الكبد ، يسمى الفشل الكبدي الخاطف. كل هذه الحالات يمكن أن تؤدي إلى أمراض الكلى والفشل الكلوي بمستويات متفاوتة من الشدة في مريض الكبد.
ومع ذلك ، هناك بعض عوامل الخطر المحددة والمحددة التي تزيد بشكل كبير من فرص إصابة الشخص بالفشل الكلوي بسبب أمراض الكبد.
- عدوى في تجويف البطن (والتي يمكن أن تحدث أحيانًا عند الأشخاص المصابين بتليف الكبد) ، وتسمى التهاب الصفاق الجرثومي العفوي (SBP)
- نزيف في القناة الهضمية ، وهو أمر شائع لدى مرضى تليف الكبد من الأوعية الدموية التي تنتفخ في المريء على سبيل المثال (دوالي المريء)
حبوب الماء (مدرات البول مثل فوروسيميد أو سبيرونولاكتون) التي تُعطى للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد والحمل الزائد للسوائل لا تسبب متلازمة الكبد الكلوي (على الرغم من أنها يمكن أن تؤذي الكلى بطرق أخرى).
تطور المرض
يُعتقد أن الآليات التي يؤدي بها مرض الكبد إلى حدوث مشاكل في وظائف الكلى مرتبطة بـ "تحويل" إمداد الدم بعيدًا عن الكلى وإلى باقي أعضاء التجويف البطني (ما يسمى "الدورة الحشوية").
أحد العوامل الرئيسية التي تحدد إمداد أي عضو بالدم هو المقاومة التي يواجهها الدم المتدفق إلى هذا العضو. ومن ثم ، وبناءً على قوانين الفيزياء ، كلما ضاق الأوعية الدموية ، زادت المقاومة التي ستخلقها لتدفق الدم.
على سبيل المثال ، تخيل لو كنت تحاول ضخ الماء من خلال خراطيم حديقة مختلفة باستخدام مقدار متساوٍ من الضغط (والذي ينتج عن القلب في جسم الإنسان). إذا كان كلا الخراطيم يحتوي على لومن بنفس الحجم / العيار ، فمن المتوقع أن تتدفق كميات متساوية من الماء من خلالها. الآن ، ماذا سيحدث إذا كان أحد هذه الخراطيم أعرض بكثير (عيار أكبر) من الآخر؟ حسنًا ، سوف يتدفق المزيد من الماء بشكل تفضيلي عبر الخرطوم الأوسع نظرًا لقلة المقاومة التي يواجهها الماء هناك.
وبالمثل ، في حالة المتلازمة الكبدية الكلوية ، اتساع (توسع) بعض الأوعية الدموية في الدورة الدموية الحشوية البطنية يحول الدم بعيدًا عن الكلى (التي تضيق أوعيتها الدموية). على الرغم من أن هذا لا يتم بالضرورة بخطوات خطية متميزة ، من أجل الفهم ، فإليك كيف يمكننا رسم ذلك:
- الخطوة 1 - المشغل الأولي هو شيء يسمى ارتفاع ضغط الدم البابي (ارتفاع ضغط الدم في بعض الأوردة التي تصرف الدم من المعدة والطحال والبنكرياس والأمعاء) ، وهو أمر شائع في مرضى الكبد المتقدم. يؤدي هذا إلى تغيير تدفق الدم في الدورة الدموية في أعضاء البطن عن طريق توسيع الأوعية الدموية الحشوية بسبب إنتاج مادة كيميائية تسمى "أكسيد النيتريك". يتم إنتاج هذا بواسطة الأوعية الدموية نفسها وهي نفس المادة الكيميائية التي استخدمها العلماء لإنتاج أدوية مثل الفياجرا.
- الخطوة 2 - بينما تتوسع الأوعية الدموية المذكورة أعلاه (ومن ثم يتدفق المزيد من الدم من خلالها بشكل مفضل) ، هناك أوعية دموية في الكلى تبدأ في الانقباض (مما يقلل من إمدادها بالدم). الآليات التفصيلية لذلك خارج نطاق هذه المقالة ، ولكن يُعتقد أنها مرتبطة بتنشيط ما يسمى نظام رينين أنجيوتنسين.
ثم تبلغ التغيرات في تدفق الدم ذروتها وتنتج انخفاضًا سريعًا نسبيًا في وظائف الكلى.
التشخيص
لا يعتبر تشخيص المتلازمة الكبدية الكلوية بمثابة اختبار دم مباشر. عادة ما يقوم الأطباء باستدعاء أ تشخيص الاستبعاد. بمعنى آخر ، عادة ما ينظر المرء إلى العرض السريري لمريض مرض الكبد يعاني من فشل كلوي غير مفسر. الشرط الأساسي للتشخيص هو أن الطبيب سيحتاج إلى استبعاد أن الفشل الكلوي ليس نتيجة لأي سبب آخر (الجفاف ، تأثير الأدوية التي يمكن أن تؤذي الكلى مثل مسكنات الألم NSAID ، التأثير المناعي لفيروسات التهاب الكبد B أو C ، أمراض المناعة الذاتية ، الانسداد ، إلخ). بمجرد تلبية هذا الشرط ، نبدأ بالتحقق من تدهور وظائف الكلى من خلال النظر في بعض الميزات والاختبارات السريرية:
- ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم المرتبط بانخفاض معدل ترشيح الكلى (GFR)
- انخفاض في البول
- انخفاض مستوى الصوديوم في البول
- الموجات فوق الصوتية على الكلى ، والتي لن تظهر بالضرورة أي شيء ، ولكنها قد تستبعد الأسباب الأخرى للفشل الكلوي لدى مريض يُفترض أنه مصاب بالمتلازمة الكبدية الكلوية
- اختبار الدم أو البروتين في البول. ستدعم المستويات غير الموجودة / الدنيا تشخيص المتلازمة الكبدية الكلوية
- تُستخدم الاستجابة للعلاج أيضًا "كاختبار بديل" بأثر رجعي للتشخيص. بمعنى آخر ، إذا تحسنت وظائف الكلى بشكل ملحوظ بعد "الترطيب" (والذي قد يتضمن إعطاء المريض سوائل عن طريق الوريد أو تسريب بروتين من الألبومين) ، فمن غير المرجح أن تكون متلازمة الكبد الكلوي. في الواقع ، عادةً ما تثير مقاومة هذه العلاجات المحافظة الشكوك حول وجود متلازمة الكبد الكلوي
حتى تشخيص الفشل الكلوي قد لا يكون دائمًا واضحًا في المريض المصاب بمرض كبدي متقدم أو تليف الكبد. هذا لأن الاختبار الأكثر شيوعًا الذي نعتمد عليه لتقييم وظائف الكلى ، وهو مستوى الكرياتينين في الدم ، قد لا يرفع كثيرًا في مرضى تليف الكبد في المقام الأول. لذلك ، فإن مجرد النظر إلى مستوى الكرياتينين في الدم قد يضلل الطبيب لأنه سيؤدي إلى التقليل من شدة الفشل الكلوي. لذلك ، قد تكون الاختبارات الأخرى مثل تصفية الكرياتينين في البول على مدار 24 ساعة ضرورية لدعم أو دحض مستوى الفشل الكلوي.
أنواع
بمجرد تأكيد التشخيص باستخدام المعايير المذكورة أعلاه ، سيقوم الأطباء بتصنيف المتلازمة الكبدية الكلوية إلى النوع الأول أو النوع الثاني. يكمن الاختلاف في شدة المرض ومساره. النوع الأول هو النوع الأكثر شدة ، ويرتبط بانخفاض سريع وعميق (أكثر من 50٪) في وظائف الكلى في أقل من أسبوعين.
علاج او معاملة
الآن بعد أن فهمنا أن المتلازمة الكبدية الكلوية تنجم عن أمراض الكبد (مع كون ارتفاع ضغط الدم البابي هو العامل المحفز) ، فمن السهل أن ندرك سبب كون علاج أمراض الكبد الكامنة هو الأولوية القصوى وجوهر العلاج. لسوء الحظ ، هذا ليس ممكنًا دائمًا. في الواقع ، قد تكون هناك كيانات لا يوجد لها علاج أو ، كما هو الحال في حالة فشل الكبد الخاطف ، قد لا ينجح العلاج (بخلاف زراعة الكبد). أخيرًا ، هناك عامل الوقت. خاصة في النوع الأول HRS. ومن ثم ، في حين أن مرض الكبد قد يكون قابلاً للعلاج ، فقد لا يكون من الممكن انتظار علاجه في مريض يعاني من الفشل الكلوي السريع. في هذه الحالة ، تصبح الأدوية وغسيل الكلى ضروريين. فيما يلي بعض الخيارات المتوفرة لدينا:
- في السنوات الأخيرة ، كانت هناك بعض الأدلة الجيدة حول دور دواء جديد يسمى تيرليبريسين. لسوء الحظ ، لا يتوفر بسهولة في الولايات المتحدة ، على الرغم من أنه يوصى باستخدامه في معظم أنحاء العالم لعلاج المتلازمة الكبدية الكلوية. ما نحصل عليه هنا ، إذن ، هو إما دواء يسمى norepinephrine (دواء شائع يستخدم في وحدة العناية المركزة لرفع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من انخفاض مفرط في ضغط الدم بسبب الصدمة) ، وكذلك "نظام كوكتيل" يتضمن 3 عقاقير ، يسمى octreotide و midodrine و albumin (البروتين الرئيسي الموجود في الدم).
- إذا لم تنجح هذه الأدوية ، فقد يكون من المفيد إجراء تدخلي يسمى TIPS (التحويلة البابية الجهادية داخل الكبد) ، على الرغم من أن هذا يأتي مع مجموعة المشاكل الخاصة به.
- أخيرًا ، إذا فشل كل شيء ولم تتعافى الكلى ، فقد يكون غسيل الكلى ضروريًا "كعلاج جسر" حتى يمكن معالجة مرض الكبد بشكل نهائي.
عادةً ، إذا لم تنجح الأدوية الموصوفة أعلاه في غضون أسبوعين ، فقد يُعتبر العلاج غير مجدٍ ويزداد خطر الوفاة بشكل كبير.
الوقاية
هذا يعتمد. إذا كان المريض يعاني من مرض كبدي معروف مع مضاعفات معروفة بأنها مسببات (كما هو موصوف أعلاه في القسم الخاص بالمرضى المعرضين لمخاطر عالية) لمتلازمة الكبد الكلوي ، فقد تنجح بعض العلاجات الوقائية.على سبيل المثال ، قد يستفيد المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والسوائل في البطن (يسمى الاستسقاء) من مضاد حيوي يسمى نورفلوكساسين. قد يستفيد المرضى أيضًا من امتلاء الألبومين في الوريد.