المحتوى
قد يكون اختيار التأمين الصحي واستخدامه أمرًا محيرًا. سواء كنت مؤمنًا بالفعل أو كنت في السوق من أجل تغطية الرعاية الصحية ، فقد تواجه صعوبة في فهم شروط خطتك أو تلك التي تفكر فيها.ما هي الشروط والإجراءات والاختبارات الطبية المشمولة؟ ما هي التفاصيل المالية؟ ما هي الخيارات المتعلقة باختيار الأطباء؟
انت لست وحدك. قد تبدو تفاصيل خطط التأمين الصحي معقدة بشكل غير ضروري ، ولكن من المهم فهمها ، خاصة قبل أن تختار واحدة. بهذه الطريقة ، في حالة حدوث مرض مفاجئ أو حالة طوارئ ، لن تجد نفسك تحاول ترجمة تفاصيل تغطيتك في وقت صعب بما فيه الكفاية بالفعل.
فهم إصلاح الرعاية الصحيةمصادر معلومات التأمين الصحي
وفقًا لتقرير عام 2019 الصادر عن مكتب الإحصاء الأمريكي ، فإن أكثر من 91٪ من الأمريكيين لديهم تأمين صحي ، ونصفهم تقريبًا يحصلون على تأمينهم من صاحب العمل. يتمتع حوالي ثلث سكان الولايات المتحدة بتغطية بموجب برنامج Medicaid أو Medicare.
حوالي 6 ٪ لديهم تغطية تم شراؤها من سوق التأمين الصحي (الصرف) أو من خطة خارج البورصة (تغطية طبية رئيسية تم شراؤها مباشرة من شركة تأمين متوافقة مع قانون الرعاية بأسعار معقولة).
بغض النظر عن المكان الذي تأتي منه التغطية الخاصة بك ، هناك موارد لمساعدتك في اختيار أفضل خطة لك ولعائلتك ، وإكمال عملية التسجيل ، واستخدام التأمين الصحي الخاص بك عندما تحتاج إليه.
إذا كان لديك تأمين صحي من خلال العمل، تواصل مع قسم الموارد البشرية في شركتك. لا تخجل من طرح أكبر عدد من الأسئلة حسب الضرورة: إن مهمة هذا القسم هي مساعدتك على فهم خيارات الخطة الصحية التي تشكل جزءًا من مزاياك.
إذا كنت تعمل في شركة صغيرة ليس لديها فريق موارد بشرية، لديك العديد من مصادر المعلومات التي يمكنك الرجوع إليها:
- شركة التأمين الصحي
- الوسيط الذي ساعد صاحب العمل في اختيار التغطية (اطلب من مديرك توجيهك)
- تبادل التأمين الصحي للشركات الصغيرة في ولايتك
- شركة كشوف المرتبات / المزايا التابعة لجهة العمل التابعة لصاحب العمل ، إن وجدت
إذا كنت تتسوق للحصول على تأمين بمفردك (لأنك تعمل لحسابك الخاص ، على سبيل المثال) ، يتوفر السماسرة لمساعدتك عبر الإنترنت أو عبر الهاتف أو شخصيًا بدون مقابل. يمكنهم مساعدتك في مقارنة الخطط سواء عند الصرف أو خارج البورصة.
إذا كنت تعلم أنك تريد التسجيل في تبادل التأمين الصحي، هناك ملاحون ومستشارون معتمدون لمساعدتك.
نصيحة البحث في السوق
للعثور على التبادل في ولايتك ، انتقل إلى Healthcare.gov وحدد ولايتك. إذا كنت في دولة لها تبادل خاص بها ، فسيتم توجيهك إلى هذا الموقع.
لبرنامج Medicaid أو برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) ، يمكن أن تساعدك وكالة الولاية التي تتبعها في فهم ما إذا كنت أنت أو عائلتك مؤهلين للحصول على أي مزايا وما هي هذه المزايا ، وكذلك مساعدتك في التسجيل. في كثير من الحالات ، يمكنك أيضًا التسجيل في Medicaid أو CHIP من خلال تبادل التأمين الصحي في ولايتك.
إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare، يمكنك استخدام برنامج المساعدة للتأمين الصحي الحكومي كمورد. هناك أيضًا وسطاء على الصعيد الوطني يساعدون المستفيدين في التسجيل في خطط Medicare Advantage وخطط الوصفات الطبية للجزء D وتغطية Medigap التكميلية لـ Original Medicare.
وزن خياراتك
في بعض الحالات ، تكون خيارات خطة التأمين محدودة (إذا كان صاحب العمل يقدم خيارًا واحدًا فقط ، على سبيل المثال). لكن معظم الناس لديهم خيارات قليلة.
قد يقدم صاحب العمل مجموعة من الخطط بمستويات تغطية مختلفة وأقساط شهرية. إذا كنت تشتري تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فيمكنك الاختيار من أي خطة متوفرة في السوق الفردية في منطقتك (سواء في البورصة أو خارجها ، على الرغم من أن الإعانات الممتازة متوفرة فقط في البورصة)
إذا كنت مؤهلاً للتسجيل في برنامج Medicare ، فسيكون لديك خيار اختيار خطة Medicare Advantage أو الالتزام ببرنامج Medicare الأصلي وتكميله بتغطية الوصفات الطبية Medigap والجزء D (هناك بعض المقاطعات التي لا تتوفر فيها خطط Medicare Advantage ).
بالنسبة لجميع أنواع التغطية بخلاف Medicaid / CHIP ، تنطبق فترات التسجيل السنوية المفتوحة. ومع ذلك ، تتوفر فترات تسجيل خاصة إذا واجهت بعض الأحداث المؤهلة في الحياة ، مثل فقدان التغطية غير الطوعي أو الزواج.
لا يوجد مقاس واحد يناسب الجميع عندما يتعلق الأمر بالتأمين الصحي. تعتمد الخطة الأفضل بالنسبة لك على مجموعة متنوعة من العوامل:
هل لديك حالة موجودة مسبقًا؟
بفضل قانون الرعاية الميسرة ، لا يمكن لأي مقدم تأمين أن يرفض شخصًا ما لأنه يعاني من مرض مزمن أو مشكلة طبية أخرى عندما يتقدم بطلب للحصول على التغطية (وهي ممارسة تسمى الاكتتاب الطبي) ، على الرغم من أن خطط Medigap قد يتم تأمينها طبياً في ظل ظروف معينة.
ومع ذلك ، إذا كانت لديك حالة موجودة مسبقًا ، فستحتاج إلى التفكير في ما تحتاجه من التأمين الخاص بك من أجل إدارته ، نظرًا لأن الفوائد والمصروفات من الجيب والأدوية المغطاة وشبكة مقدمي الخدمات تختلف اختلافًا كبيرًا عن واحد خطة لآخر.
خطة واحدة أم اثنتان؟
إذا كان أحد أفراد عائلتك يعاني من حالة مرضية موجودة مسبقًا أو يتوقع مصاريف طبية كبيرة في العام المقبل ، ففكر في تسجيل الأسرة في خطط منفصلة ، مع تغطية أكثر قوة للشخص الذي سيحتاج إلى مزيد من الرعاية الصحية خلال العام.
هل تتناول أي أدوية بوصفة طبية؟
تأكد من مراجعة التركيبات (قوائم الأدوية) للخطط الصحية التي تفكر فيها. تقسم الخطط الصحية الأدوية المغطاة إلى فئات ، تسمى عمومًا Tier 1 و Tier 2 و Tier 3 و Tier 4 (أحيانًا يكون هناك أيضًا Tier 5). قد تجد أن إحدى الخطط تغطي أدويتك بمستوى أقل تكلفة من الأخرى - أو أن بعض الخطط لا تغطي أدويتك على الإطلاق.
الأدوية في المستوى 1 هي الأقل تكلفة ، بينما الأدوية الموجودة في المستوى 4 أو 5 هي في الغالب أدوية متخصصة. عادةً ما يتم تغطية الأدوية في المستويين 4 و 5 بالتأمين المشترك (تدفع نسبة مئوية من التكلفة) بدلاً من الدفع المشترك بسعر موحد.
بالنظر إلى السعر المرتفع للأدوية المتخصصة ، ينتهي الأمر ببعض الأشخاص إلى تلبية الحد الأقصى لخطتهم من الجيب في وقت مبكر جدًا من العام إذا كانوا بحاجة إلى أدوية باهظة الثمن من المستوى 4 أو 5. ومع ذلك ، فقد طبقت بعض الولايات قيودًا على تكاليف المرضى للأدوية المتخصصة.
إذا كنت تسجل في برنامج Medicare ، فيمكنك استخدام أداة البحث عن خطة Medicare عند التسجيل لأول مرة وكل عام أثناء التسجيل المفتوح. سيسمح لك بإدخال الوصفات الطبية الخاصة بك ويساعدك على تحديد خطة الوصفات الطبية الأفضل لك.
هل تريد رعاية من مزود معين؟
تختلف شبكات الموفر من شركة نقل إلى أخرى ، لذا قارن بين قوائم الموفر للخطط المختلفة التي تفكر فيها. إذا لم يكن الموفر الخاص بك متصلاً بالشبكة ، فقد تظل قادرًا على استخدام هذا المزود ولكن بتكلفة أعلى من الجيب ، أو قد لا يكون لديك أي تغطية خارج الشبكة.
في بعض الحالات ، ستحتاج إلى تحديد ما إذا كان الاحتفاظ بمزودك الحالي يستحق دفع أقساط تأمين صحي أعلى. إذا لم تكن لديك علاقة راسخة بشكل خاص مع طبيب معين ، فقد تجد أن اختيار خطة بشبكة ضيقة قد يؤدي إلى أقساط أقل.
هل تتوقع رعاية طبية باهظة الثمن قريبًا؟
إذا كنت تعلم أنك أو أحد أفراد أسرتك ستخضع لعملية جراحية ، على سبيل المثال ، أو كنت تخطط لإنجاب طفل ، فقد يكون من المنطقي دفع أقساط أعلى في التجارة لخطة ذات حد أقل من الجيب .
قد تحصل على قيمة أفضل من خطة ذات حد إجمالي أقل من الجيب بغض النظر عن المبلغ الذي تتطلبه الخطة منك أن تدفع مقابل الخدمات الفردية قبل تلبية هذا الحد.
على سبيل المثال ، إذا كنت تعلم أنك ستحتاج إلى استبدال الركبة ، فقد تكون الخطة بحد إجمالي 3000 دولار من الجيب أفضل قيمة من خطة بحد 5000 دولار من الجيب. حتى إذا كانت الخطة الأخيرة تقدم مساهمات مشتركة لزيارات الطبيب ، فإن الخطة السابقة تحسب زيارات طبيبك نحو المبلغ القابل للخصم.
سيكون من الأفضل في النهاية دفع التكلفة الكاملة لزيارات طبيبك إذا كنت تعلم أن كل إنفاقك على الرعاية الصحية على الخدمات المغطاة سيتوقف بمجرد أن تصل إلى 3000 دولار لهذا العام.
يعد الحصول على دفع مشترك - بدلاً من التكلفة الكاملة - لزيارة الطبيب مفيدًا على المدى القصير. ولكن بالنسبة للأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية طبية مكثفة ، قد يكون الحد الأقصى الإجمالي للإنفاق من الجيب عاملاً أكثر أهمية.
هل تسافر كثيرا؟
قد ترغب في التفكير في مؤسسة موفر مفضلة (PPO) تتمتع بشبكة واسعة وتغطية صلبة خارج الشبكة. سيكون هذا أكثر تكلفة من مؤسسة صيانة صحية ذات شبكة ضيقة (HMO) ، ولكن المرونة التي توفرها من حيث السماح لك باستخدام موفري الخدمات في مناطق متعددة قد تستحق العناء.
تميل PPOs إلى أن تكون متاحة على نطاق واسع للأشخاص الذين يحصلون على تغطيتها من صاحب العمل ، لكنها أقل شيوعًا في السوق الفردية (حيث يشتري الأشخاص تغطيتهم إذا لم يكن لديهم إمكانية الوصول إلى خطة صاحب العمل).
لا تتوفر خطط PPO أو POS في العديد من المناطق في البلاد ، مما يعني أن المسجلين لن يكون لديهم خيار تحديد خطة مع تغطية خارج الشبكة.
إذا كنت تسجل في برنامج Medicare وتسافر كثيرًا ، فمن المحتمل أن يكون Original Medicare (بالإضافة إلى التغطية التكميلية) خيارًا أفضل من Medicare Advantage ، نظرًا لأن هذا الأخير لديه شبكات مزودين محدودة تميل إلى أن تكون محلية.
ما مدى راحتك مع المخاطرة؟
هل تفضل إنفاق المزيد على الأقساط كل شهر مقابل انخفاض النفقات الشخصية؟ هل الحصول على مبلغ مشترك في مكتب الطبيب - بدلاً من دفع جميع تكاليف الرعاية حتى تفي بأقساطك الأعلى القابلة للخصم؟ هل لديك أموال في المدخرات يمكن استخدامها لدفع تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك إذا اخترت خطة ذات خصم أعلى؟
هذه أسئلة ليس لها إجابة صحيحة أو خاطئة ، لكن فهم ما تشعر به حيالها هو جزء أساسي من اختيار الخطة الصحية التي ستوفر لك أفضل قيمة. يجب دفع الأقساط الشهرية بغض النظر عما إذا كنت تستخدم رعاية صحية بقيمة مليون دولار أو لا تستخدم أي شيء على الإطلاق.
ولكن بخلاف الأقساط ، يعتمد المبلغ الذي ستدفعه على مدار العام على نوع التغطية التي تحصل عليها ومقدار الرعاية الطبية التي تحتاجها. تغطي جميع الخطط التي لا تعتمد على الجد بعض أنواع الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف - مما يعني أنه لا يوجد دفع مشترك ولا يتعين عليك دفع مبلغ مخصوم مقابل هذه الخدمات.
ولكن بعد ذلك ، يمكن أن تختلف تغطية أنواع الرعاية الأخرى بشكل كبير من خطة إلى أخرى. إذا اخترت الخطة ذات الأقساط الأقل ، فكن على دراية بأن تكاليفك من المحتمل أن تكون أعلى إذا احتجت إلى رعاية طبية وعندما تحتاج إليها.
الفرق بين Copay و Coinsuranceهل تريد حساب توفير صحي (HSA)؟
إذا كان الأمر كذلك ، فستحتاج إلى التأكد من التسجيل في خطة صحية عالية الخصم (HDHP) مؤهلة من HSA. يتم تنظيم HDHP من قبل مصلحة الضرائب الأمريكية ، ومن المهم أن نفهم أن المصطلح لا يشير فقط إلى أي خطة ذات خصم مرتفع.
تغطي هذه الخطط الرعاية الوقائية قبل الخصم ، ولكن لا شيء آخر. الخطط المؤهلة من HSA لها الحد الأدنى من المتطلبات القابلة للخصم إلى جانب الحدود القصوى للتكاليف التي يتم دفعها من الجيب.
يمكنك أنت أو صاحب العمل الخاص بك تمويل HSA الخاص بك وليس هناك شرط "استخدامه أو فقدانه". يمكنك استخدام المال لسداد النفقات الطبية بدولارات ما قبل الضريبة ، ولكن يمكنك أيضًا ترك الأموال في هائل سعيد أنعم واسمح لها بالنمو.
سيتم ترحيله من عام إلى آخر ويمكن استخدامه دائمًا بدون ضرائب لدفع النفقات الطبية المؤهلة ، حتى إذا لم يعد لديك خطة صحية مؤهلة من HSA (تحتاج إلى تغطية HDHP الحالية من أجل مساهمة إلى HSA ، ولكن ليس لإجراء عمليات سحب).
كيف يعمل حساب التوفير الصحي؟كلمة من Verywell
يعد التأمين الصحي ضروريًا ، ولكنه أيضًا قد يكون محبطًا ومعقدًا. بغض النظر عما إذا كان لديك خطة تديرها الحكومة ، أو تغطية مقدمة من صاحب العمل ، أو بوليصة اشتريتها لنفسك ، فإن الفهم القوي لكيفية عمل التأمين الصحي سوف يخدمك جيدًا.
كلما عرفت أكثر ، سيكون من الأسهل عليك مقارنة خيارات الخطة ومعرفة أنك تحصل على أفضل قيمة من تغطية التأمين الصحي. وتأكد من أن المساعدة متاحة دائمًا إذا كانت لديك أسئلة.