فهم مجمعات عالية المخاطر عملت من أجل التأمين الصحي

Posted on
مؤلف: Morris Wright
تاريخ الخلق: 1 أبريل 2021
تاريخ التحديث: 19 شهر نوفمبر 2024
Anonim
Security risk management and duty of care during COVID-19
فيديو: Security risk management and duty of care during COVID-19

المحتوى

قبل قانون الرعاية الميسرة ، كانت المجمعات عالية المخاطر تعمل في العديد من الولايات ، وتوفر التغطية للأشخاص الذين لم يتمكنوا من الحصول على التأمين الصحي بسبب تاريخهم الطبي. بموجب ACA ، لم يعد يُسمح لشركات التأمين الفردية في السوق باستخدام الاكتتاب الطبي ، لذلك لا يمكن رفض الأشخاص بسبب ظروفهم الموجودة مسبقًا. ونتيجة لذلك ، فإن الحاجة إلى المجمعات عالية المخاطر أقل إلحاحًا مما كانت عليه في السابق ، على الرغم من وجود العديد من الولايات التي لا تزال فيها المجمعات عالية المخاطر توفر تغطية تكميلية مهمة لبعض المستفيدين من برنامج Medicare.

الشروط الموجودة مسبقًا: نظرة إلى الوراء

يحصل معظم الأمريكيين على تأمينهم الصحي من خلال صاحب العمل أو برنامج حكومي مثل Medicaid و Medicare و CHIP.

ولكن اعتبارًا من عام 2018 ، قام ما يقرب من 16 مليون شخص بشراء التأمين الصحي الخاص بهم في سوق التأمين الفردي ، بما في ذلك الخطط التي تم شراؤها في بورصات التأمين الصحي بالإضافة إلى الخطط التي اشتراها الأشخاص مباشرةً من شركات التأمين. يقدم السوق الفردي خططًا للأشخاص الذين بحاجة إلى شراء التغطية الخاصة بهم لعدة أسباب. يعمل البعض لحسابهم الخاص ، والبعض تقاعد قبل استحقاق الرعاية الطبية ، والبعض الآخر يعمل في شركة صغيرة لا تقدم تأمينًا صحيًا برعاية صاحب العمل.


قبل قانون الرعاية الميسرة ، لم يكن الأشخاص الذين اشتروا التأمين الصحي الخاص بهم يحصلون على نفس أحكام القضية المضمونة التي يتمتع بها الأشخاص الذين حصلوا على تغطيتهم من صاحب العمل أو من برنامج تديره الحكومة. تضمن قواعد HIPAA ، التي تم تطبيقها في الثمانينيات ، أن الشخص يمكن أن ينتقل من خطة يرعاها صاحب العمل إلى أخرى ، بغض النظر عن التاريخ الطبي ، لكن هذه القواعد لم تمتد إلى السوق الفردي. عندما يشتري الأشخاص التغطية بمفردهم ، يمكن لشركات التأمين في جميع الولايات باستثناء خمس ولايات استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد ما إذا كان مقدم الطلب مؤهلاً للتغطية - وإذا كان الأمر كذلك ، فبأي سعر.

لذلك إذا كان مقدم الطلب يتمتع بصحة جيدة ، فإن الحصول على تغطية فردية للسوق كان عملية مباشرة. ولكن بالنسبة للمتقدمين الذين يعانون من ظروف كبيرة موجودة مسبقًا ، كان الأمر أكثر تعقيدًا. بعض الحالات ، مثل مرض التصلب العصبي المتعدد ، والسرطانات الغازية ، والهيموفيليا ، ومرض كرون ، وحتى السمنة الكبيرة ستؤدي دائمًا إلى رفض الطلب من قبل كل شركة تأمين فردية في السوق. لذلك غالبًا ما يجد الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أنفسهم مرتبطين بوظيفة عرضت التأمين الصحي ، وغير قادرة على اتخاذ مسار ريادة الأعمال أو حتى العمل لدى صاحب عمل صغير لا يقدم التأمين الصحي.


تجمعات عالية المخاطر

أنشأت الدول مجمعات عالية المخاطر ، معظمها في الثمانينيات والتسعينيات ، كحل لهذه المشكلة. كانوا بعيدين عن الكمال ، لكنهم بالتأكيد أفضل من لا شيء. بحلول الوقت الذي كانت تجري فيه مناقشة ACA ، كانت 35 ولاية قد أنشأت برامج خاصة للمقيمين الذين حُرموا من التغطية (أو عرضت خطة بسعر أعلى أو مع دراجين استبعاد محددين سابقًا) من قبل شركات التأمين الخاصة بسبب القضايا المتعلقة بالصحة. تم إنشاء هذه المجمعات عالية المخاطر لضمان تمكن الأفراد من التسجيل في خطة صحية بغض النظر عن حالتهم الصحية.

لكن التفاصيل اختلفت بشكل كبير من دولة إلى أخرى من حيث التسعير وتوافر الخطة.

كانت الخطط الصحية عالية الخطورة مكلفة للغاية بالنسبة للدولة لتشغيلها. وبسبب ذلك ، فإن المجمعات عالية المخاطر تفرض عمومًا أقساطًا كانت أعلى بكثير من متوسط ​​تكلفة سياسة مماثلة يتم بيعها في السوق الفردية الخاصة (بشكل عام 125 إلى 200٪ من تكلفة الخطة الخاصة). سيتعين على الدولة أيضًا تغطية جزء كبير من التكاليف من خلال إيرادات الدولة وتقييمات شركات التأمين التي تقدم خططًا خاصة داخل الولاية.


عادةً ما تقدم المجمعات عالية المخاطر خطتين إلى ثماني خطط صحية من خلال عقد بين الدولة وواحدة أو أكثر من شركات التأمين الصحي الخاصة. لذلك ربما تضمنت بطاقات هوية الأعضاء وشبكات الخطط اسم شركة تأمين خاصة معروفة ، على الرغم من أن الخطة كانت تديرها الدولة ولديها قواعد لا تشبه سوق التأمين الخاص.

بالإضافة إلى القسط الشهري ، تم تصميم المجمعات عالية المخاطر أيضًا لتشمل المصروفات الشخصية ، مثل الخصومات السنوية ، والمدفوعات المشتركة ، والتأمين المشترك. في بعض الولايات ، كانت الخصومات والنفقات من الجيب في إطار المجمع عالي المخاطر مرتفعة بشكل خاص.

المجمعات عالية المخاطر و ACA

ألغت ACA إلى حد كبير الحاجة إلى المجمعات عالية المخاطر ، من خلال مطالبة شركات التأمين الصحي في السوق الفردية بقبول جميع المتقدمين (أثناء التسجيل المفتوح أو فترة التسجيل الخاصة) ، بغض النظر عن التاريخ الطبي.

تم سن قانون مكافحة الفساد في عام 2010 ، لكن البنود التي تتطلب من شركات التأمين التوقف عن استخدام التأمين الطبي لم تدخل حيز التنفيذ حتى عام 2014. لذلك ، في غضون ذلك ، أنشأت ACA مجمعاتها الخاصة عالية المخاطر ، والمعروفة باسم خطة التأمين على الظروف الموجودة مسبقًا ( PCIP) ، والذي سمح للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا بالحصول على تغطية قبل 2014. وانتهت تغطية PCIP في أوائل عام 2014 ، بمجرد توفر التغطية الفردية للمسألة المضمونة عبر الخطط الصحية الخاصة في كل ولاية.

توقفت غالبية المجمعات عالية المخاطر التي تديرها الدولة والتي كانت تعمل قبل قانون الرعاية الميسرة عن العمل الآن حيث يمكن للمقيمين الحصول على تغطية بموجب خطط خاصة بدلاً من ذلك. لكن بعض المجمعات عالية المخاطر ظلت تعمل.

سبب مهم لهذا؟ خطط Medigap (خطط Medicare Supplement) ليست مضمونة في معظم الولايات بعد إغلاق نافذة التسجيل الأولية لمدة ستة أشهر للشخص. لذلك إذا قام شخص بالتسجيل في Medicare ولكن ليس Medigap ، ثم أراد الحصول على خطة Medigap بعد بضع سنوات ، يمكن لشركات التأمين في معظم الولايات استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد الأهلية والتسعير.

بالإضافة إلى ذلك ، لا يشترط القانون الفيدرالي على شركات التأمين Medigap أن تقدم أي نوع من تغطية المشكلة المضمونة للمستفيدين من برنامج Medicare الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا ومؤهلين للحصول على Medicare بسبب الإعاقة (يمثل هذا حوالي 16 ٪ من أكثر من 60 مليون شخص مع Medicare). نفذت معظم الولايات القواعد التي تتطلب شركات التأمين Medigap لتقديم بعض الخطط على الأقل على أساس إصدار مضمون للمستفيدين من برنامج Medicare الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. لكن العديد من الولايات تعتمد على مجموعاتها عالية المخاطر قبل ACA لتقديم تغطية مكملات Medicare للأشخاص غير القادرين على التأهل لخطة Medigap في السوق الخاصة ، بسبب الظروف الموجودة مسبقًا. وهي تشمل ألاسكا ، آيوا ، نبراسكا ، نيو مكسيكو ، نورث داكوتا ، ساوث كارولينا ، واشنطن ، وايومنغ.

  • شارك
  • يواجه
  • البريد الإلكتروني
  • نص