تعريف الضرورة الطبية في التأمين الصحي

Posted on
مؤلف: Joan Hall
تاريخ الخلق: 27 كانون الثاني 2021
تاريخ التحديث: 20 شهر نوفمبر 2024
Anonim
هذا الصباح- ما هو التأمين الصحي؟
فيديو: هذا الصباح- ما هو التأمين الصحي؟

المحتوى

تقدم شركات التأمين الصحي تغطية فقط للخدمات المتعلقة بالصحة التي تحددها أو تقرر أنها ضرورية من الناحية الطبية. ميديكير ، على سبيل المثال ، يحدد ضروري طبيا على النحو التالي: "الخدمات أو الإمدادات اللازمة لتشخيص حالتك الطبية أو علاجها والتي تفي بالمعايير المقبولة للممارسة الطبية." تشير الضرورة الطبية إلى قرار تتخذه خطتك الصحية بأن العلاج أو الاختبار أو الإجراء ضروري لحالتك الصحة أو لعلاج مشكلة طبية تم تشخيصها.

لن تدفع معظم الخطط الصحية مقابل خدمات الرعاية الصحية التي يرونها غير ضرورية من الناحية الطبية. المثال الأكثر شيوعًا هو إجراء تجميلي ، مثل حقن الأدوية (مثل البوتوكس) لتقليل تجاعيد الوجه أو جراحة شد البطن (لكن الإجراءات "التجميلية" التي يتم إجراؤها لأغراض الإصلاح يتم تغطيتها عمومًا من خلال التأمين الصحي ، مثل إعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي أو الجراحة التجميلية بعد الإصابة أو إصلاح العيوب الخلقية مثل الحنك المشقوق) كما أن العديد من شركات التأمين الصحي لا تغطي الإجراءات التي تعتبر أنها تجريبية أو لم تثبت فعاليتها.


معايير تحديد الضرورة الطبية

لدى Medicare وشركات التأمين الخاصة معايير مختلفة لتحديد ما إذا كان إجراء معين ضروريًا من الناحية الطبية بناءً على ظروف المريض. يستخدم برنامج Medicare تحديدات التغطية الوطنية وخطط Medicare الخاصة (على سبيل المثال ، Medicare Advantage) التي تستخدم تحديدات التغطية المحلية من أجل ضمان تلبية معايير الضرورة الطبية. يمكن لشركات التأمين الخاصة التي تقدم خططًا غير تابعة لبرنامج Medicare أن تضع معاييرها الخاصة (والتي قد تعكس أو لا تعكس معايير Medicare) ، على الرغم من أنها مطالبة بتوفير تغطية تتوافق مع ولايات المنافع الفيدرالية والولاية.

الاستخدامات الطبية للماريجوانا

يعد استخدام الماريجوانا لأسباب طبية حالة بارزة من "الضرورة الطبية". القنب هو نبات يحتوي على مكونات نشطة تم الإبلاغ عنها على نطاق واسع من قبل المصابين بفعاليتها في السيطرة على الألم لمختلف الحالات ، وعادة ما تكون ذات طبيعة اعتلال الأعصاب ، حيث لا تعمل مسكنات الألم الشائعة بشكل جيد.


أصبحت الماريجوانا الطبية قانونية لأول مرة بموجب قانون الولاية مع إقرار اقتراح كاليفورنيا رقم 215 في عام 1996. اعتبارًا من فبراير 2020 ، أصبح الاستخدام الطبي للقنب قانونيًا في 33 ولاية ، ومقاطعة كولومبيا ، وغوام ، وبورتوريكو ، وجزر فيرجن الأمريكية.

ومع ذلك ، كمخدرات من الجدول الأول بموجب قانون المواد الخاضعة للرقابة ، فإن الماريجوانا غير قانونية بموجب القانون الفيدرالي. يتم تعريف أدوية الجدول الأول من قبل إدارة مكافحة المخدرات على أنها "ليس لها استخدام طبي مقبول حاليًا وإمكانية عالية لسوء الاستخدام." ومن المثير للاهتمام ، أن كلا من الكوكايين والميثامفيتامين مصنفان على أنهما من الأدوية المدرجة في الجدول الثاني ، مما يضعهما بدرجة واحدة في نظام إدارة مكافحة المخدرات لتصنيف "الاستخدام الطبي المقبول وتعاطي المخدرات أو الاعتماد عليها".

لم تتم الموافقة على الماريجوانا أيضًا من قبل إدارة الغذاء والدواء ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن تصنيفها في الجدول 1 جعل من الصعب على إدارة الغذاء والدواء إجراء تجارب كافية لتحديد السلامة والفعالية. على مدى العقود الأربعة الماضية ، كانت هناك مقترحات متكررة لتغيير تصنيف الجدول 1 للماريجوانا. وعلى الرغم من أن إدارة مكافحة المخدرات رفضت حتى الآن تغيير تصنيف الماريجوانا ، إلا أن الوكالة خفضت التصنيف بشكل مؤكد معتمد من إدارة الغذاء والدواء منتجات CBD (مع محتوى THC أقل من 0.1٪) من الجدول 1 إلى الجدول 5 في 2018.


وافقت إدارة مكافحة المخدرات أيضًا في عام 2016 على زيادة عدد المرافق المعتمدة من إدارة مكافحة المخدرات لزراعة الماريجوانا لأغراض البحث. لا يزال هناك مرفق واحد فقط من هذا القبيل (في جامعة ميسيسيبي) ، لكن إدارة مكافحة المخدرات أشارت في عام 2019 إلى أنها "تحرز تقدمًا في البرنامج لتسجيل مزارعي الماريجوانا الإضافيين من أجل الأبحاث المصرح بها فيدراليًا ، وستعمل مع الوكالات الفيدرالية الأخرى ذات الصلة للإسراع الخطوات التالية الضرورية ".

في الوقت الحالي ، ومع ذلك ، نظرًا لتصنيف الماريجوانا كدواء من أدوية الجدول الأول (مع "عدم وجود استخدام طبي مقبول حاليًا") ، وعدم شرعيتها بموجب القوانين الفيدرالية ، وعدم وجود أي موافقة من إدارة الغذاء والدواء ، فإن خطط التأمين الصحي لا تغطي الماريجوانا الطبية ، بغض النظر عما إذا كان قانون الولاية يعتبره قانونيًا ، وبغض النظر عما إذا كان الطبيب يعتبره ضروريًا من الناحية الطبية. لكن وافقت ادارة الاغذية والعقاقير اصطناعي يمكن تضمين THC في قائمة الأدوية المغطاة لخطة التأمين الصحي.

تحقق من خطة صحتك

من المهم أن تتذكر أن ما تحدده أنت أو طبيبك على أنه ضروري طبيًا قد لا يكون متسقًا مع قواعد تغطية خطتك الصحية. قبل أن يكون لديك أي إجراء ، لا سيما الإجراء الذي يحتمل أن يكون مكلفًا ، راجع دليل المزايا الخاص بك للتأكد من تغطيته. إذا لم تكن متأكدًا ، فاتصل بممثل خدمة العملاء في خطتك الصحية.

من المهم أيضًا فهم أي قواعد قد تكون لدى خطتك الصحية بشأن التفويض المسبق. قد تتطلب خطتك أنت وطبيبك الحصول على موافقة من الخطة الصحية قبل تنفيذ إجراء غير طارئ - حتى لو كان ضروريًا من الناحية الطبية وتغطيه الخطة - أو يمكن للخطة رفض المطالبة.

افهم حقك في الاستئناف

تحتوي الخطط الصحية على عمليات استئناف (أصبحت أكثر قوة بموجب قانون الرعاية الميسرة التكلفة) والتي تسمح للمرضى وأطبائهم بالاستئناف عند رفض طلب التفويض المسبق.على الرغم من عدم وجود ضمان لنجاح الاستئناف ، تضمن ACA حقك إلى مراجعة خارجية إذا لم ينجح استئنافك من خلال عملية المراجعة الداخلية لشركة التأمين الصحي الخاصة بك ، على افتراض أنه ليس لديك خطة صحية جيدة.