المحتوى
هل سبق لك أن وصفت دواءً لتكتشف أن شركة التأمين الخاصة بك تريد أن تجرب دواءً أقل تكلفة أولاً لمعرفة ما إذا كان يعمل؟ يُعرف هذا باسم العلاج التدريجي ، وهو أحد الطرق التي تحافظ بها شركات التأمين على انخفاض التكاليف. الفكرة هي التأكد من أن المرضى يستخدمون الأدوية المتاحة الأقل تكلفة - ولكن لا تزال فعالة ، بدلاً من الذهاب مباشرة إلى الأدوية الأعلى تكلفة. يُشار أحيانًا إلى العلاج التدريجي على أنه بروتوكول "الفشل أولاً" ، حيث يجب أن يفشل الدواء الأقل تكلفة في علاج حالة المريض قبل أن تدفع شركة التأمين تكاليف العلاج الدوائي الأعلى.على الرغم من أن العلاج التدريجي ينطبق بشكل شائع على الأدوية المتخصصة ، إلا أن تحليل الشؤون الصحية الذي تم إجراؤه في عام 2018 وجد تباينًا كبيرًا من خطة إلى أخرى من حيث مدى تكرار تطبيق العلاج التدريجي على قرارات التغطية. عند الحاجة إلى العلاج التدريجي ، تختلف القواعد في شروط عدد الخطوات المطلوبة (في بعض الأحيان يُطلب من المريض "الفشل أولاً" بدواء واحد منخفض التكلفة فقط ، في حين تتطلب قرارات التغطية الأخرى أن "يفشل أولاً" بسلسلة من الأدوية المتعددة).
لا يمكن استخدام العلاج التدريجي إلا في حالة وجود بدائل واقعية منخفضة التكلفة للأدوية التي وصفها المريض ، ومن المرجح أن يتم استخدامها عند توفر بدائل متعددة.
العلاج التدريجي والأفيونيات
العلاج التدريجي منطقي من منظور التحكم في التكلفة.يمكن أن يكون العلاج التدريجي أيضًا أداة مهمة لمكافحة أزمة إدمان المواد الأفيونية من خلال مطالبة الأطباء بوصف بدائل غير أفيونية قبل الانتقال إلى المواد الأفيونية كملاذ أخير. لكن الباحثين في كلية جونز هوبكنز بلومبرج للصحة العامة قاموا بتحليل مجموعة واسعة من خطط التأمين الصحي في عام 2017 (بما في ذلك خطط Medicaid و Medicare والخطط التجارية) ووجدوا أن عددًا قليلاً منهم استخدم العلاج التدريجي للأفيونيات.
قد يكون هذا بسبب استخدام العلاج التدريجي تقليديًا لتقليل تكاليف الوصفات الطبية ، لذلك من المرجح أن تستخدمه شركات التأمين عند وصف الأدوية عالية التكلفة. ومع ذلك ، بحلول عام 2018 ، كانت خطط التأمين الصحي الأمريكية (AHIP) توصي بالعلاج التدريجي كوسيلة لتجنب إدمان المواد الأفيونية.
إجراءات الدولة
يعد العلاج التدريجي نهجًا مثيرًا للجدل ، وقد اتخذت 18 ولاية على الأقل إجراءات للحد من متطلبات العلاج التدريجي أو تنفيذ عملية استثناء يمكن لمقدمي الخدمات الطبية استخدامها.
يشتكي الأطباء والمرضى من أن العلاج التدريجي ينتهي به الأمر إلى كونه عقبة بيروقراطية تأتي بين المريض والرعاية التي يشعر بها الطبيب هي الأنسب.
في بعض الحالات ، يواجه المرضى تأخيرات كبيرة في الحصول على الدواء الذي سيعمل بشكل جيد ، وذلك ببساطة لأنهم مضطرون "للفشل أولاً" مع الأدوية الأقل تكلفة من أجل تلبية إرشادات العلاج المتدرج لشركة التأمين ، وقد يستغرق الأمر شهورًا لمعرفة أن انخفاض لم تنجح خيارات التكلفة. تضيف عملية العمل من خلال نظام العلاج التدريجي أيضًا تعقيدًا إداريًا لعمل الطبيب.
الحد من العلاج التدريجي
لم تحظر أي ولاية العلاج التدريجي تمامًا ، مما يعكس الإجماع على أن العلاج التدريجي يخدم غرضًا مفيدًا في بعض الحالات. تم تصميم معظم قوانين الولاية التي تم تنفيذها فيما يتعلق بالعلاج التدريجي إما للحد من مدة عملية العلاج التدريجي و / أو السماح للأطباء بطلب استثناء - مع عملية مراجعة سريعة - لقواعد العلاج التدريجي لشركة التأمين إذا كان يشعر الطبيب أنه من مصلحة المريض أن يحصل على وصول فوري إلى دواء معين.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة ومعقدة ، يمكن أن يكون تجنب عملية العلاج المتدرجة أمرًا مهمًا للحفاظ على جودة الحياة ومنع تطور المرض.
على الرغم من أن العديد من الدول قد اتخذت إجراءات (أو تفكر في اتخاذ إجراءات) للحد من العلاج التدريجي ، فإن قوانين الولاية تنطبق فقط على الخطط التي تنظمها الدولة ، وهذا لا يشمل خطط التأمين الذاتي. جميع أصحاب العمل الكبار تقريبًا مؤمنون على أنفسهم ، ووفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation ، فإن 61 بالمائة من جميع العمال المشمولين على مستوى البلاد كانوا في خطط تأمين ذاتي اعتبارًا من عام 2018.
يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي بموجب القانون الفيدرالي (ERISA ، قانون تأمين دخل الموظف التقاعدي لعام 1974) بدلاً من قانون الولاية ، لذلك لا تنطبق قواعد الولاية المتعلقة بالعلاج التدريجي على الخطط التي تغطي أكثر من نصف الأمريكيين الذين لديهم صاحب عمل- تأمين صحي مكفول.
تتضمن ERISA شرطًا يتطلب الخطط الصحية للسماح للأعضاء بالطعن في رفض المطالبات ورفض التصريح ، ويتطلب قانون الرعاية الميسرة التكلفة جميع الخطط الصحية التي لا تعتمد على الجد (بما في ذلك خطط التأمين الذاتي) لمنح الأعضاء إمكانية الوصول إلى المراجعة الداخلية والخارجية العمليات عند رفض مطالبة أو طلب تفويض مسبق. ومع ذلك ، لم يتم سن التشريع الفيدرالي لتعديل ERISA مع عملية استثناء محددة لقواعد العلاج التدريجي.
ميديكير
يمكن أن تفرض خطط الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من الجزء د من برنامج ميديكير متطلبات العلاج التدريجي على أدويتهم المغطاة. في عام 2018 ، أعلنت الحكومة الفيدرالية أنه بدءًا من عام 2019 ، سيُسمح لخطط Medicare Advantage باستخدام العلاج التدريجي للأدوية التي يغطيها الجزء ب من برنامج Medicare.
يتم تغطية معظم الأدوية الموصوفة للمستفيدين من برنامج Medicare بموجب الجزء D ، ومع ذلك ، بما في ذلك تغطية الجزء D الذي يتكامل مع غالبية خطط Medicare Advantage. من ناحية أخرى ، فإن الأدوية التي يتم تناولها في عيادة الطبيب ، مثل الحقن والحقن ، مشمولة في برنامج Medicare Part B.
تغطية الجزء ب
عند طرح بدل العلاج بخطوة Medicare Advantage للأدوية المغطاة بالجزء B من برنامج Medicare ، أوضح نظام إدارة المحتوى (CMS) أن خطط Advantage لن يُسمح لها إلا بتنفيذ قواعد العلاج التدريجي للمسجلين الجدد في الوصفات الطبية الذين يتلقون بالفعل الأدوية المغطاة بالجزء ب لن يخضعوا لخطوة بأثر رجعي العلاج (على سبيل المثال ، لن يضطروا إلى التوقف عن تناول الدواء والتحول إلى نسخة منخفضة التكلفة).
نظرًا لطبيعته المثيرة للجدل ، فقد قوبل ظهور العلاج التدريجي للأدوية التي يغطيها الجزء B ضمن خطط Medicare Advantage بردود فعل متباينة.
كانت الخطط الصحية متقبلة بشكل عام للفكرة ، في حين كان المدافعون عن المرضى قلقين من أنها ستقيم حواجز جديدة بين مرضى الرعاية الطبية الأكثر مرضًا والأدوية التي يحتاجونها.
الهدف مقابل واقع العلاج التدريجي
الغرض الأساسي من العلاج التدريجي هو خفض الأسعار الإجمالية للوصفات الطبية من خلال التأكد من أن المرضى يستخدمون العلاج الأكثر فعالية من حيث التكلفة لحالتهم. هذا بالتأكيد هدف جدير بالثناء.
إذا كان الدواء العام سيعمل تمامًا بالإضافة إلى دواء عالي التكلفة يتم تسويقه للطبيب (أو يتم تسويقه مباشرةً للمريض كما هو الحال مع الإعلانات التلفزيونية) ، فإن إجمالي إنفاقنا على الرعاية الصحية يكون أفضل إذا أدى العلاج التدريجي إلى أخذ المريض بدلا من المخدرات منخفضة التكلفة.
ومع ذلك ، كما هو الحال مع معظم الأشياء في الرعاية الصحية ، فإن الأمر ليس بهذه البساطة دائمًا. يمكن للمرضى الذين يعانون من حالات خطيرة ومزمنة أن يجدوا أنفسهم محاصرين في شبكة من البيروقراطية المعقدة ، على أمل أن يكون لدى طبيبهم الوقت لمساعدتهم في فرز التفاصيل ، على أمل أن يتوصلوا في النهاية إلى دواء يناسبهم - والذي قد يكون الدواء الذي أراد الطبيب أن يصفه في المقام الأول. إن تسمية هذا تجربة محبطة سيكون بخس.
الخطوات التالية
يعمل المشرعون على مستوى الولاية والمستوى الفيدرالي لمحاولة ربط هذه الإبرة ، على أمل الوصول إلى حل يشجع المرضى والأطباء على استخدام الأدوية الأكثر فعالية من حيث التكلفة (والأقل ضررًا ، في ضوء وباء المواد الأفيونية). في الوقت نفسه ، يحاولون أيضًا تجنب المواقف التي يضطر فيها المرضى إلى الانتظار لأسابيع أو شهور للحصول على الأدوية التي يعتقد أطبائهم أنها ستساعدهم على الأرجح.
خطة أدوية الجزء د من برنامج ميديكير