تشريح العقدة الليمفاوية خلف الصفاق

المحتوى

• المنطق
• دواعي الإستعمال
• الحد الأدنى من التدخل الجراحي RPLND
• RPLND بعد العلاج الكيميائي
• مضاعفات RPLND

أ.تتكون حدود تشريح النموذج للأورام الموجودة في الجانب الأيمن من الحالب (الجانبي) ، ونقطة المنتصف للشريان الأورطي (الإنسي) ، وتشعب الأوعية الحرقفي (السفلي) والنقير الكلوي (العلوي).ب. تتكون حدود التشريح النموذجي لأورام الجانب الأيسر من الحالب (الجانبي) ، ونقطة المنتصف للوريد الأجوف (الإنسي) ، وتشعب الأوعية الحرقفية (القاصية) والنقير الكلوي (العلوي).

المنطق

عندما تتشكل الخصيتان وتتطوران بالقرب من الكليتين في الجنين ، فإن إمدادات الدم والتصريف اللمفاوي والأعصاب إلى الخصية تنشأ بالقرب من الكلية على هذا الجانب. لذلك ، فإن سرطان الخصية له نمط انتشار يمكن التنبؤ به للغاية. منطقة الهبوط الأولية للانبثاث من سرطان الخصية هي العقد الليمفاوية خلف الصفاق - المنطقة المحيطة وبين الشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي على مستوى الكلى. لذلك ، يعتبر تشريح العقدة الليمفاوية خلف الصفاق (RPLND) خيارًا جراحيًا مهمًا للرجال المصابين بسرطان الخصية.

دواعي الإستعمال

تقليديا ، يتم إجراء RPLND من خلال شق كبير في خط الوسط (على طول البطن بالكامل) ويتم إجراؤه فقط في مراكز الامتياز كبيرة الحجم بسبب ندرة الأمراض والتحديات الفنية للجراحة. في الآونة الأخيرة ، أصبح RPLND الأقل توغلاً خيارًا للرجال المصابين بسرطان الخصية ، مما يقلل بشكل كبير من فترة النقاهة للعملية ويوفر فوائد تجنب العلاج الكيميائي و AS الصارم. كان RPLND هو الدعامة الأساسية للعلاج لأورام الخلايا الجرثومية غير المنوية (NSGCT) في المرحلة السريرية الأولى (NSGCT) حيث إنه يصنف المرض بشكل أفضل ويقدم فائدة علاجية للعديد من المرضى ومع ذلك ، فإن ما يزيد عن 70٪ من المرضى لن يحتاجوا أبدًا إلى RPLND ويتم علاجهم عن طريق الجراحة. لقد سقطت RPLND في صالح العديد من الأطباء والمنظمات بسبب المرض الناتج عن الإجراء وارتفاع مخاطر العلاج المفرط.

يغير RPLND طفيف التوغل عملية التفكير لسرطان الخصية CSI ، لأنه يغير نسبة المخاطرة للاستفادة حيث يتم تقليل المراضة المرتبطة بالإجراء بشكل كبير مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء RPLND طفيف التوغل للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بنقائل العقد الليمفاوية منخفضة العبء (المرحلة السريرية الثانية) على أمل تجنب العلاج الكيميائي.

سيتلقى العديد من المرضى الذين يعانون من نقائل العقد الليمفاوية ، خاصة أولئك الذين يعانون من الورم المنوي ، العلاج الكيميائي. في بعض المرضى ، تتقلص الغدد الليمفاوية ، ولكنها لا تختفي تمامًا. في مرضى آخرين ، تنمو الغدد الليمفاوية المنكمشة ببطء ، مما يشير إلى أن السرطان القابل للحياة أو الورم المسخي قد ينمو في خلف الصفاق. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، غالبًا ما يشار إلى RPLND بعد العلاج الكيميائي لإزالة السرطان الذي لم يتم علاجه بشكل كافٍ عن طريق العلاج الكيميائي.

الحد الأدنى من التدخل الجراحي RPLND

تتضمن تقنية RPLND ذات التدخل الجراحي البسيط استخدام شقوق وأدوات صغيرة لأداء RPLND. كانت Johns Hopkins واحدة من المؤسسات الرائدة في مجال تقنية RPLND ذات الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، حيث قامت بإجراء أكثر من 100 جهاز RPLND بالمنظار منذ عام 1992. وباستخدام التكنولوجيا الروبوتية ، يتم تنفيذ RPLND بأقل قدر من التدخل الجراحي بمساعدة الروبوت حيث تتيح هذه التقنية تحكمًا أفضل وتشريحًا أكثر دقة حول هياكل الأوعية الدموية المهمة و الأعصاب التي تتحكم في القذف.

يتم إجراء معظم RPLND طفيف التوغل في الرجال المصابين بأورام الخلايا الجرثومية غير المنوية من المرحلة السريرية الأولى. هؤلاء الرجال ليس لديهم أي تضخم في العقد الليمفاوية. بالنسبة لهؤلاء الرجال ، يمكن إجراء تشريح قالب أحادي الجانب (أو من جانب واحد). ينتقل التصريف اللمفاوي في الجسم من اليمين إلى اليسار. لذلك ، يمكن للرجال الذين يعانون من ورم في الخصية اليسرى أن يخضعوا لقالب معدل في الجانب الأيسر يتضمن تشريح الأنسجة اللمفاوية في الشريان الأورطي وحوله. بالنسبة للرجال المصابين بأورام الخصية في الجانب الأيمن ، يجب إزالة الأنسجة اللمفاوية من حول الوريد الأجوف إلى الشريان الأورطي.

بالنسبة للرجال المصابين بأورام المرحلة الثانية من NSGCT السريرية ، يمكن إجراء RPLND طفيف التوغل. ومع ذلك ، فمن المستحسن أن يخضع أي مريض يعاني من تضخم الغدد الليمفاوية لعملية RPLND ثنائية كاملة (من كلا الجانبين).

هناك العديد من المزايا النظرية والحقيقية للخضوع إلى الحد الأدنى من التدخل الجراحي RPLND:

• تجنب العلاج الكيميائي: لا تُعرف الآثار الجانبية طويلة المدى للعلاج الكيميائي لدى الشباب ذوي العمر المتوقع الطويل. تشمل الآثار الجانبية المتأخرة المحتملة ما يلي:
• أمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة.
• زيادة معدل الأورام الخبيثة الثانوية (اللوكيميا والأورام اللمفاوية الأكثر شيوعًا).
• إقامة أقصر في المستشفى والتعافي: يغادر معظم المرضى المستشفى في اليوم التالي للجراحة.
• تجنب العلاج الكيميائي بعد العلاج الكيميائي RPLND: معدلات المضاعفات بعد العلاج الكيميائي بعد العلاج الكيميائي RPLND أعلى ، والإقامة في المستشفى ووقت الشفاء أطول أيضًا.
• معدلات منخفضة من عدم القذف: معدلات عدم القذف بعد قالب RPLND أحادي الجانب هي 5٪ أو أقل.

RPLND بعد العلاج الكيميائي

بالنسبة لبعض الرجال الذين عولجوا بالعلاج الكيميائي ، فإن الغدد الليمفاوية في خلف الصفاق لن تستجيب للعلاج الكيميائي أو تنمو ببطء بعد فترة من الانكماش. في هذه الحالات ، يمكن أن تكون الكتلة خلف الصفاق ورمًا قابلاً للحياة (10-15٪) أو ورم مسخي (40-50٪). الورم المسخي في خلف الصفاق لا يستجيب للعلاج الكيميائي وسيستمر في النمو حتى يضغط على بنية حيوية مثل الوريد الأجوف السفلي أو الأمعاء - وهي عملية تسمى متلازمة الورم المسخي المتنامي.

تعد RPLND بعد العلاج الكيميائي عملية صعبة للغاية. يمكن أن يتسبب العلاج الكيميائي في اندماج الغدد الليمفاوية في خلف الصفاق في الهياكل المحيطة المهمة بما في ذلك الشريان الأورطي والوريد الأجوف والأمعاء والكلى. تتضمن إزالة العقد الليمفاوية السرطانية بأمان تشريحًا دقيقًا وإزالة الأعضاء المجاورة في كثير من الأحيان بدلاً من خطر إصابة الأوعية الدموية أو الأمعاء. يتم إجراء معظم RPLNDs بعد العلاج الكيميائي في نهج الفريق ، مع توفر جراحي الأوعية الدموية والجراحة العامة والصدر على أساس كل حالة على حدة. غالبًا ما تتضمن الجراحة شقًا كبيرًا بطول البطن بالكامل وإقامة في المستشفى من ثلاثة إلى خمسة أيام. قد يستغرق التعافي من أسبوعين إلى أربعة أسابيع قبل الشعور بنسبة 100٪. ومع ذلك ، يمكن أن تكون جراحة RPLND بعد العلاج الكيميائي عملية منقذة للحياة ، وعند إجرائها في مراكز متخصصة ، يكون لها نتائج ممتازة.

مضاعفات RPLND

معدل المضاعفات لـ RPLND الأولي حوالي 5٪ وحوالي 15٪ لما بعد العلاج الكيميائي RPLND. المضاعفات الخطيرة نادرة (أقل من 2٪) وتشمل:

• عدم القذف.
• نزيف خطير يتطلب نقل الدم.
• التسرب اللمفاوي (الاستسقاء الكيلي).

عدم القذف

تقع الأعصاب التي تتحكم في القذف (طرد السوائل من القضيب أثناء النشوة الجنسية) في خلف الصفاق. تتحكم الأعصاب السمبثاوية في القذف وتعمل بشكل جانبي ومتوازي مع الأوعية الكبيرة قبل أن تتقارب عند قاعدة الشريان الأورطي (حيث تتفرع لتشكيل الشرايين الحرقفية) قبل الانتقال إلى الحويصلات المنوية والأسهر والبروستاتا وعنق المثانة. مع تقنيات تجنيب الأعصاب ، تكون معدلات عدم القذف من 5-10٪ لكل من RPLND الأولية قليلة التوغل والمفتوحة. معدلات عدم القذف أعلى في فترة ما بعد العلاج الكيميائي RPLND حيث لا يمكن دائمًا الحفاظ على الأعصاب لإزالة السرطان.

نزيف خطير

يحدث نزيف خطير في أقل من 2٪ من الحالات. ومع ذلك ، يمكن أن يتطلب النزيف من الشريان الأورطي أو الوريد الأجوف نقل الدم ويمكن أن يهدد الحياة. في الحالات التي تظهر فيها الغدد الليمفاوية خلف الصفاق قريبة أو ملتصقة بالشريان الأورطي أو الوريد الأجوف ، غالبًا ما يكون من الآمن إزالة جزء من الأوعية الدموية جراحيًا. اعتمادًا على حجم الورم ومدى تعقيد الإصلاح ، قد يكون جراح الأوعية جزءًا من الفريق الجراحي.

التسرب اللمفاوي (استسقاء الكيلوس)

نظرًا لانقطاع القنوات الليمفاوية في خلف الصفاق ، نادرًا ما يحدث تسرب لمفاوي. سيستخدم جراحك مجموعة متنوعة من التقنيات أثناء العملية لمنع التسرب اللمفاوي. بالإضافة إلى ذلك ، نظرًا لأن السائل اللمفاوي يتم "تغذيته" بالأطعمة الدهنية ، فسوف يعلمك أخصائي التغذية نظامًا غذائيًا منخفض الدهون وكيفية استئناف النظام الغذائي الطبيعي ببطء خلال الأسابيع التالية للجراحة.

غالبًا ما يتم حل الاستسقاء الكيلي في غضون بضعة أسابيع إلى شهور ، ولكن قد يكون من الصعب علاجه. تشمل علاجات الاستسقاء الكلوي اتباع نظام غذائي مقيد ، ووضع مصارف بطنية (أو تصريف متقطع) ، وأدوية لتقليل كمية السوائل اللمفاوية أو إجراءات الأشعة التداخلية. مركز جونز هوبكنز هو مركز متخصص في علاج الاستسقاء الكيلي المقاوم للعلاج باستخدام تصوير الأوعية اللمفاوية والعلاج بالتصليب. الجراحة هي الملاذ الأخير في حالات نادرة.