المحتوى
- خلفية
- ماذا هل الإصلاحات؟
- تم تأخير أو إلغاء بعض أجزاء قانون الرعاية الميسرة
- التحديات القانونية المستمرة
خلفية
عارض الجمهوريون قانون الرعاية الميسرة ، الذي تم التنازع عليه بشدة على طول الخطوط الحزبية ، مستخدمين بشكل ساخر مصطلح Obamacare لوصف القانون. ولكن تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من عدم تصويت الجمهوريين لمشروع القانون النهائي ، فإن عملية إنشاء قانون مكافحة الفساد كانت إلى حد كبير من الحزبين. بحلول عام 2012 ، تبنى الرئيس أوباما مصطلح Obamacare ، وهو الآن يستخدم على نطاق واسع من قبل كل من المؤيدين والمعارضين من القانون. لكن الجدل حول قانون مكافحة الفساد استمر بعد إقراره ، مع العديد من الطعون القضائية للقانون. لا يزال التشريع مثيرًا للجدل في ظل إدارة ترامب.
ماذا هل الإصلاحات؟
نفذت ACA مجموعة واسعة من الإصلاحات. بعضها وراء الكواليس ، بما في ذلك إصلاحات الدفع ، والكفاءة في نظام الرعاية الطبية ، والتركيز على الرعاية القائمة على القيمة. لكن العديد من الإصلاحات غيرت بشكل كبير مشهد التأمين الصحي في أمريكا ، بما في ذلك التغطية ، والوصول ، والقدرة على تحمل التكاليف. تم تطبيق الجزء الأكبر من هذه الإصلاحات التي تواجه المستهلك في السوق الفردية ، وإلى حد ما ، سوق المجموعات الصغيرة. ولكن كانت هناك أيضًا تغييرات في سوق المجموعة الكبيرة و Medicare و Medicaid. في ما يلي ملخص لبعض أهم التغييرات (لاحظ أن خطط الجد والجدة معفاة من العديد من متطلبات ACA وليس كلها):
تغطية مضمونة للإصدارات في السوق الفردي
تم ضمان إصدار جميع الخطط الصحية الطبية الفردية الرئيسية التي تم شراؤها منذ عام 2014. تمنع ACA شركات التأمين من رفض تغطية الأشخاص الذين يعانون من حالة موجودة مسبقًا ، أو من فرض أقساط أعلى عليهم بسبب حالة موجودة مسبقًا. هذا صحيح داخل وخارج البورصات ويمثل تغييرًا مهمًا عن كيفية عمل السوق الفردية قبل عام 2014 في كل ولاية تقريبًا. [لاحظ أنه بينما يُشار أحيانًا إلى الخطط الصحية قصيرة الأجل على أنها خطط طبية رئيسية ، إلا أنها لا تخضع للتنظيم من قبل ACA ولا تزال تستخدم التأمين الطبي.
تبادل التأمين الصحي
إنشاء مبادلات التأمين الصحي ، أو الأسواق ، حيث يمكن للأفراد والعائلات - وفي بعض الولايات ، الشركات الصغيرة - شراء خطط تأمين صحي مؤهلة ذات إصدار مضمون. لاحظ أن هناك تبادل رسمي واحد فقط في كل ولاية. في معظم الولايات ، يوجد HealthCare.gov ، لكن DC و 12 ولاية لديها تبادلات تديرها الدولة بالكامل وتستخدم مواقعها الخاصة للتسجيل. يمكن أيضًا شراء الخطط الطبية الرئيسية الفردية مباشرةً من شركات التأمين (باستثناء DC ، حيث يتم بيع جميع الخطط عبر البورصة) ، ولا تزال التغطية مضمونة.
نوافذ تسجيل محدودة
بغض النظر عما إذا كانت التغطية الطبية الرئيسية الفردية يتم شراؤها من خلال التبادل أو مباشرة من شركة التأمين ، فهي متاحة فقط أثناء التسجيل المفتوح أو فترة التسجيل الخاصة (باستثناء ولاية نيفادا ، حيث يمكن شراؤها على مدار العام ولكن مع فترة انتظار قبل ذلك. تدخل حيز التنفيذ). قبل ACA ، كان يمكن شراء التغطية الطبية الفردية الرئيسية في أي وقت ، لكن المتقدمين كانوا يخضعون للاكتتاب الطبي في كل ولاية تقريبًا.
الإعانات الممتازة
توفر ACA للمشترين ذوي الدخل المنخفض والمتوسط إعانات (ائتمانات ضريبية مميزة) لجعل شراء التأمين الصحي في متناول الجميع. لكي تكون مؤهلاً للحصول على هذه الإعانات المتميزة ، لا يمكن للمسجلين الحصول على دخل أعلى من 400٪ من مستوى الفقر ، أو 103،000 دولار لأسرة مكونة من أربعة أفراد في عام 2020. لا توجد مساعدة مالية متاحة فوق 400٪ من مستوى الفقر (إلا إذا كنت في كاليفورنيا ، حيث يكمل برنامج الولاية الإعانات الفيدرالية) ، وبالتالي فإن القدرة على تحمل تكاليف التأمين الصحي تكون أكثر ذاتية بالنسبة للأشخاص الذين يزيد دخلهم عن هذا المستوى.
تخفيضات تقاسم التكاليف
هناك أيضًا إعانات لتقليل التكاليف الشخصية للمسجلين المؤهلين الذين يختارون خططًا فضية في التبادل (لا يمكن أن يتجاوز الدخل 250 بالمائة من مستوى الفقر أو 64375 دولارًا لعائلة مكونة من أربعة أفراد في عام 2019). تساعد هذه الإعانات في تحسين الوصول إلى الرعاية الصحية من خلال تقليل المبلغ المالي الذي يتعين على المسجلين دفعه عندما يتلقون رعاية طبية.
انتداب فردي
بالنسبة للسنوات الضريبية 2014 حتى 2018 ، فرضت هيئة الرقابة الإدارية أيضًا عقوبة ضريبية على أولئك الذين ظلوا غير مؤمن عليهم دخلت العقوبة حيز التنفيذ في عام 2014 ، وارتفعت تدريجياً إلى أقصى حد لها بحلول عام 2016. ولكن على الرغم من استمرار وجود قانون يلزم معظم الأمريكيين بالحفاظ على الحد الأدنى من تغطية التأمين الصحي الأساسي ، فقد تم تخفيض عقوبة عدم الامتثال إلى 0 دولار اعتبارًا من يناير 2019 ، بموجب بنود قانون التخفيضات الضريبية والوظائف (HR1) الذي تم سنه في أواخر عام 2017. لم يعد الأشخاص يخضعون لعقوبات بسبب عدم التأمين إلا إذا كانوا يعيشون في إحدى الولايات التي يفرض فيها الأفراد على الدولة (والعقوبات) قد تم تنفيذ.
القضاء على مدى الحياة والحدود السنوية
ألغت ACA الحدود القصوى للدولار السنوي ومدى الحياة على المبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مقابل الرعاية الصحية المغطاة للمؤمن عليه (الفوائد الصحية الأساسية) ، وتحد من الحد الأقصى من الجيب. لا يُطلب من الخطط الصحية للمجموعة الكبيرة تغطية جميع الفوائد الصحية الأساسية (معظمها يفعل ذلك) ، ولكن بالنسبة لأي فوائد صحية أساسية تغطيها ، لا يمكنهم فرض أي حدود بالدولار على المبلغ الذي سيدفعونه مقابل هذه الخدمات.
الفوائد الصحية الأساسية
تتطلب ACA خطط التأمين الصحي في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة لتغطية عشر مزايا صحية أساسية. إحدى فئات الفوائد الصحية الأساسية هي الرعاية الوقائية ، ويلزم تغطية مجموعة واسعة من خدمات الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف. على الرغم من أن خطط المجموعة الكبيرة ليست مطلوبة لتغطية القائمة الكاملة للفوائد الصحية الأساسية ، إلا أن خطط المجموعات الكبيرة غير الجدية مطلوبة لتغطية الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف.
متطلبات القيمة الاكتوارية
في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، يجب أن تتوافق جميع الخطط الصادرة منذ عام 2014 (باستثناء الخطط الكارثية في السوق الفردية) مع أحد المستويات الأربعة "المعدنية" التي يتم تحديدها على أساس القيمة الاكتوارية.
تفويض صاحب العمل
تتطلب ACA أصحاب العمل الكبار - أولئك الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل مكافئ - تقديم تأمين صحي ميسور التكلفة وبأقل قيمة لجميع الموظفين بدوام كامل (أكثر من 30 ساعة في الأسبوع) ، أو المخاطرة بفرض عقوبة بموجب شرط المسؤولية المشتركة لصاحب العمل. يجب على أصحاب العمل التأكد من أن التغطية تعتبر ميسورة التكلفة للموظف ، ولكن لا يوجد اختبار للقدرة على تحمل تكلفة تغطية أفراد الأسرة بموجب الخطة. نظرًا لكيفية عمل ذلك وكيف يتم تحديد مدى توفر الدعم في البورصات ، لا يستطيع بعض الأشخاص الحصول على تغطية ميسورة التكلفة بسبب ما يشار إليه باسم "خلل الأسرة".
توسيع برنامج Medicaid والانتقال إلى الأهلية المستندة إلى MAGI
لقد غطى برنامج Medicaid تاريخيًا الأمريكيين ذوي الدخل المنخفض والأصول المنخفضة الذين كانوا أيضًا إما حوامل أو أطفالًا أو آباء أطفال قاصرين أو معاقين أو مسنين. دعت ACA إلى توسيع برنامج Medicaid ليشمل البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 64 عامًا (بما في ذلك أولئك الذين ليس لديهم أطفال وليسوا حوامل أو معاقين) بدخل يصل إلى 138٪ من مستوى الفقر (133٪ بالإضافة إلى تجاهل 5٪ للدخل ). كما قام القانون بتحويل بعض سكان ميديكيد إلى نظام أهلية يأخذ في الاعتبار الدخل فقط ، دون أخذ الأصول في الاعتبار. لكن حكمًا أصدرته المحكمة العليا في عام 2012 جعل توسيع برنامج Medicaid اختياريًا لكل ولاية ، ولا تزال هناك 14 ولاية (اعتبارًا من 2019) لم تتخذ أي إجراء تجاه توسيع برنامج Medicaid. نتيجة لذلك ، هناك 2.5 مليون أمريكي عالقون في فجوة تغطية Medicaid - دخلهم منخفض جدًا بالنسبة للإعانات الممتازة ، لكنهم أيضًا غير مؤهلين للحصول على Medicaid.
تحسينات على برنامج Medicare
قامت ACA بإغلاق ثقب الدونات الجزء D من برنامج Medicare تدريجيًا ، وأضافت مزايا رعاية وقائية جديدة إلى Medicare.
تم تأخير أو إلغاء بعض أجزاء قانون الرعاية الميسرة
لن يتم تنفيذ بعض أجزاء ACA أبدًا: كما هو مذكور أعلاه ، رفضت المحكمة العليا شرطًا كان من شأنه أن يسحب تمويل Medicaid الفيدرالي للولايات التي لم تقدم Medicaid لعدد أكبر من الأشخاص. قامت معظم الولايات بتوسيع برنامج Medicaid على أي حال ، لكن البعض يواصل مقاومة التوسع ، تاركًا 2.5 مليون شخص في 14 ولاية بدون وصول واقعي إلى التغطية.
بالإضافة إلى ذلك ، ألغى الكونجرس توفير الرعاية طويلة الأجل لـ ACA ، المعروف باسم قانون CLASS ، في يناير 2013 بعد أن قررت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية أنه غير قابل للتطبيق.
تم تأخير العديد من جوانب ACA ، بما في ذلك توفير المسؤولية المشتركة لصاحب العمل (دخل حيز التنفيذ في عام 2015 ، بدلاً من 2014 ، ولم يتم تطبيقه على مراحل بالكامل حتى عام 2016) ، ضريبة كاديلاك (من المقرر الآن أن تدخل حيز التنفيذ في عام 2022 ، ولكن من المحتمل إلى أن يتم إلغاؤها قبل ذلك الوقت) ، وإنهاء الخطط غير المتوافقة مع ACA التي لا تتبع أجداد والتي تم إصدارها قبل عام 2014 (هذه الخطط انتقالية ، أو "جدة" ، ويسمح لها بالاستمرار في التنفيذ حتى نهاية عام 2020 ، وفقًا لتقدير الدول وشركات التأمين الصحي).
وعلى الرغم من تنفيذ التفويض الفردي (بند المسؤولية المشتركة الفردية) واستمراره في الوجود ، فقد تم إلغاء الضريبة التي فرضتها مصلحة الضرائب بسبب عدم الامتثال بعد نهاية عام 2018 ، بموجب بنود قانون التخفيضات الضريبية والوظائف في الحزب الجمهوري. أدى ذلك إلى ارتفاع أقساط التأمين الصحي في عام 2019 ، حيث أدركت شركات التأمين أن الأشخاص الذين من المرجح أن يسقطوا عن تغطيتهم هم الأشخاص الأصحاء - أي الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إلى تحقيق التوازن بين الصحة العامة تجمع المخاطر.
التحديات القانونية المستمرة
لقد تحملت ACA العديد من التحديات القانونية على مر السنين. واعتبارًا من عام 2019 ، هناك دعوى قضائية معلقة (تكساس ضد عازار) تهدد بإلغاء القانون بأكمله. تنبع الدعوى من حقيقة أن دعوى قضائية سابقة (تلك التي قضت فيها المحكمة العليا في عام 2012 بأن قانون مكافحة الفساد كان دستوريًا ولكن لا يمكن إجبار الولايات على توسيع برنامج Medicaid أو فقدان تمويل Medicaid الفيدرالي) حددت آلية التنفيذ الخاصة بـ شكل التفويض الفردي ضريبة وليس عقوبة.
تم إلغاء هذه الضريبة (اعتبارًا من يناير 2019) بموجب قانون الضرائب الجمهوري الذي تم سنه في أواخر عام 2017. بعد ذلك بوقت قصير ، رفعت مجموعة من 20 ولاية بقيادة الحزب الجمهوري دعوى قضائية لإلغاء قانون مكافحة الفساد ، بحجة أنه بدون الضريبة ، يمكن لبقية القانون لم تعد تعتبر دستورية. اتفق العلماء القانونيون بشكل عام على أن هذا كان امتدادًا ، ولكن في ديسمبر 2018 ، حكم قاضٍ فيدرالي بأنه يجب بالفعل إلغاء قانون مكافحة الفساد.
في ظل إدارة ترامب ، رفضت وزارة العدل الدفاع عن قانون مكافحة الفساد ، ووافقت على حكم القاضي بإلغاء قانون مكافحة الفساد بالكامل. تم الاستماع إلى المرافعات الشفوية في الاستئناف في يوليو 2019 ، ومن المتوقع صدور حكم بحلول نهاية عام 2019. لن يتغير شيء على الفور إذا وافقت محكمة الاستئناف مع المحكمة الابتدائية ، حيث من المرجح أن تشق القضية طريقها إلى المحكمة العليا.