المحتوى
شرح المزايا (EOB) هو نموذج أو مستند قدمته لك شركة التأمين الخاصة بك بعد حصولك على خدمة رعاية صحية تم تقديم مطالبة بشأنها إلى خطة التأمين الخاصة بك. يمنحك EOB الخاص بك معلومات حول كيفية دفع مطالبة التأمين من مقدم الرعاية الصحية (مثل الطبيب أو المستشفى) نيابة عنك - إذا كان ذلك ممكنًا - ومقدار المبلغ الذي تتحمله عن دفع نفسك.يجب أن تحصل على EOB بغض النظر عن جزء الفاتورة الذي دفعته شركة التأمين (قد لا يكون أيًا منها ، إذا لم تكن الخدمة مشمولة بخطتك أو إذا تم تطبيق التكلفة الكاملة على المبلغ المقتطع واعتبرت مسؤوليتك).
يجب أن تحصل على EOB إذا كان لديك تأمين اشتريته بنفسك ، أو خطة صحية من صاحب العمل ، أو Medicare. واعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه ، قد تحصل على EOB إذا كنت مسجلاً في Medicaid وتتلقى خدمات الرعاية الصحية.
إذا كنت عضوًا في منظمة صيانة صحية (HMO) تدفع لطبيبك من خلال رأس المال (مبلغ محدد من المال كل شهر لرعايتك) ، فقد لا تتلقى EOB لأن طبيبك لا يقوم بفواتير شركة التأمين. هذا النوع من الترتيب ليس شائعًا ، ولكن من الممكن أن تتلقى فقط إيصالًا للمشاركة بدلاً من EOB مفصل.
معلومات في شرح الفوائد
يحتوي EOB الخاص بك على الكثير من المعلومات المفيدة التي قد تساعدك على تتبع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك وتكون بمثابة تذكير بالخدمات الطبية التي تلقيتها خلال السنوات العديدة الماضية.
يحتوي نموذج EOB النموذجي على المعلومات التالية ، على الرغم من أن طريقة عرضه قد تختلف من خطة تأمين إلى أخرى:
- صبور: اسم المستفيد من الخدمة. قد تكون أنت أو أحد أفراد عائلتك.
- رقم هوية المؤمن عليه: رقم التعريف المخصص لك من قبل شركة التأمين الخاصة بك. يجب أن يتطابق هذا مع الرقم الموجود على بطاقة التأمين الخاصة بك.
- رقم المطالبة: الرقم الذي يحدد أو يشير إلى الادعاء الذي قدمته أنت أو مقدم الرعاية الصحية إلى شركة التأمين. إلى جانب رقم معرف التأمين الخاص بك ، ستحتاج إلى رقم المطالبة هذا إذا كان لديك أي أسئلة حول خطتك الصحية.
- مزود: اسم المزود الذي قدم الخدمات لك أو لمن تعولهم. قد يكون هذا اسم طبيب أو مختبر أو مستشفى أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية.
- نوع الخدمة: رمز ووصف موجز للخدمة المتعلقة بالصحة التي تلقيتها من المزود.
- تاريخ الخدمة: تواريخ بداية ونهاية الخدمة المتعلقة بالصحة التي تلقيتها من مقدم الخدمة. إذا كانت المطالبة تتعلق بزيارة الطبيب ، فسيكون تاريخا البداية والنهاية هو نفسه.
- الرسوم (المعروفة أيضًا باسم الرسوم الواردة في الفاتورة): المبلغ الذي دفعه مقدم الخدمة لشركة التأمين الخاصة بك مقابل الخدمة.
- المبلغ غير المغطى: المبلغ المالي الذي لم تدفعه شركة التأمين لمزودك. بجانب هذا المبلغ قد ترى رمزًا يوضح سبب عدم دفع مبلغ معين للطبيب. يوجد وصف لهذه الرموز عادةً في الجزء السفلي من EOB أو على ظهر EOB الخاص بك أو في ملاحظة مرفقة بـ EOB الخاص بك. تتفاوض شركات التأمين بشكل عام على معدلات الدفع مع الأطباء ، وبالتالي فإن المبلغ الذي يتم دفعه في نهاية المطاف (بما في ذلك الأجزاء التي يدفعها المؤمن والمريض) يكون عادةً أقل من مبلغ فواتير المزود. تمت الإشارة إلى الفرق بطريقة ما في EOB ، إما مع عدم تغطية المبلغ ، أو إجمالي المبلغ المغطى الذي يقل عن رسوم الفاتورة.
- المبلغ المدفوع من صندوق المرضى: هذا هو المبلغ الذي دفعته خطتك الصحية بالفعل مقابل الخدمات التي تلقيتها. حتى إذا كنت قد استوفيت متطلباتك الخاصة لهذا العام بالفعل ولم تكن مضطرًا إلى دفع جزء من الفاتورة ، فمن المحتمل أن يكون المبلغ الذي تدفعه الخطة الصحية أقل من فواتير مقدم الخدمات الطبية ، وذلك بفضل الشبكة الاتفاقات المتفاوض عليها بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية (أو في حالة مقدمي الخدمات خارج الشبكة ، المبالغ المعقولة والعرفية التي يتم دفعها إذا كانت خطة التأمين الخاصة بك تتضمن تغطية للرعاية خارج الشبكة).
- التكلفة الإجمالية للمريض: المبلغ الذي تدين به كحصتك من الفاتورة. يعتمد هذا المبلغ على متطلبات الخطة الصحية الخاصة بك ، مثل الخصم السنوي ، والمدفوعات المشتركة ، والتأمين المشترك. أيضًا ، ربما تكون قد تلقيت خدمة لا تغطيها خطتك الصحية ، وفي هذه الحالة تكون مسؤولاً عن دفع المبلغ بالكامل.
بشكل عام ، سيشير EOB الخاص بك أيضًا إلى المقدار الذي تم استيفائه من الحد الأقصى للخصم السنوي والنفقات الشخصية.
مثال على EOB:
فرانك ف. رجل يبلغ من العمر 67 عامًا مصاب بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم. لقد تم تسجيله في خطة مزايا Medicare ويرى طبيبه كل ثلاثة أشهر لمتابعة مرض السكري. بعد ستة أسابيع من زيارته الأخيرة ، تلقى فرانك EOB بالمعلومات التالية:
- صبور: فرانك ف.
- رقم هوية المؤمن عليه: 82921-804042125-00 - رقم تعريف خطة Frank's Medicare Advantage
- رقم المطالبة: 64611989 - الرقم المخصص لهذه المطالبة بواسطة خطة Frank's Medicare Advantage Plan
- مزود: David T. MD - اسم طبيب فرانك للرعاية الأولية
- نوع الخدمة: زيارة مكتبية للمتابعة
- تاريخ الخدمة: 1/21/20 - اليوم الذي قام فيه فرانك بزيارة مكتبه مع دكتور ديفيد ت.
- الشحنة: 135.00 دولارًا أمريكيًا (أو ما يعادله بالعملة المحلية) - المبلغ الذي وصفه الدكتور ديفيد ت. بخطة Frank's Medicare Advantage Plan
- المبلغ غير المغطى: 70.00 دولارًا - مبلغ فاتورة دكتور ديفيد تي التي لن تدفعها خطة فرانك. كان الرمز بجوار هذا هو 264 ، والذي تم وصفه على ظهر Frank's EOB بأنه "Over What Medicare Allows"
- التكلفة الإجمالية للمريض: 15.00 دولارًا أمريكيًا - الدفع المشترك إلى مكتب فرانك
- المبلغ المدفوع للمزود: 50.00 دولارًا أمريكيًا - مبلغ المال الذي أرسلته خطة Frank's Medicare Advantage إلى دكتور David T.
بعض الرياضيات: يُسمح للدكتور ديفيد ت. بمبلغ 65 دولارًا (رسومه البالغة 135 دولارًا مطروحًا منها المبلغ غير المغطى 70.00 دولارًا = 65.00 دولارًا). يحصل على 15.00 دولارًا من فرانك و 50.00 دولارًا من ميديكير.
لماذا يعتبر شرحك للمزايا مهمًا؟
أحيانًا ترتكب مكاتب الأطباء والمستشفيات وشركات الفواتير الطبية أخطاء في الفواتير. يمكن أن يكون لمثل هذه الأخطاء عواقب مالية مزعجة وخطيرة وطويلة الأجل.
يجب أن يكون لدى EOB رقم هاتف لخدمة العملاء. لا تتردد في الاتصال بهذا الرقم إذا كان لديك أي أسئلة أو مخاوف بشأن المعلومات الموجودة على EOB.
كيفية ملاحظة الأخطاء وتجنبها في شرح الفوائدEOB الخاص بك هو نافذة في تاريخ الفواتير الطبية الخاصة بك. قم بمراجعتها بعناية للتأكد من تلقيك للخدمة التي تتم فوترتها بالفعل ، وأن المبلغ الذي تلقاه طبيبك وحصتك صحيحة ، وأن التشخيص والإجراء الخاص بك مدرجان ومشفران بشكل صحيح
EOBs والسرية
ترسل شركات التأمين بشكل عام EOBs إلى المؤمن عليه الأساسي ، حتى لو كانت الخدمات الطبية للزوج أو المعال. يمكن أن يؤدي هذا إلى مشاكل تتعلق بالسرية ، لا سيما في الحالات التي يكون فيها الشباب مشمولين بالخطة الصحية لأحد الوالدين ، والتي يمكن أن تكون كذلك حتى يبلغون من العمر 26 عامًا. لمعالجة هذا الأمر ، اتخذت بعض الدول إجراءات لحماية الخصوصية الطبية للأشخاص المشمولين باعتبارهم معالين على خطة صحية لشخص آخر. ولكن من المهم أن نفهم أنه كقاعدة عامة ، لا يمكن للدول تنظيم التأمين الذاتي الخطط الصحية وهذه تمثل غالبية الخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل.