المحتوى
- تغطية الوصفة الطبية الجزء ب
- تغطية الوصفة الطبية الجزء د
- كيف يعمل الجزءان B و D معًا
- قطع الجزء ب السداد
- دمج جزأي برنامج Medicare B و D
- تفاوض خطط مزايا Medicare على التكاليف
- كلمة من Verywell
وهذا قد يكون على وشك أن يتغير. مع ارتفاع تكاليف الأدوية كل عام ، هناك حاجة ملحة لخفض التكاليف للأشخاص الذين يحتاجون إليها. لسوء الحظ ، لا يسمح الجزء د من برنامج Medicare للأشخاص باستخدام قسائم الأدوية المصنّعة للحفاظ على انخفاض التكاليف. ولهذه الغاية ، طرحت إدارة ترامب خطة تسمى "المرضى الأمريكيون أولاً". ستغير عدة أجزاء من الخطة طريقة دفع Medicare مقابل أدويتك. جزء من خطتهم هو نقل تغطية الجزء "ب" إلى الجزء "د". يمكن أن يوفر هذا الملايين لبرنامج Medicare نفسه ، ولكن ماذا يمكن أن يعني ذلك بالنسبة لرعايتك الصحية في المستقبل؟
تغطية الوصفة الطبية الجزء ب
سواء اخترت برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب) أو خطة Medicare Advantage (الجزء ج) ، يمكنك الوصول إلى الأدوية التي يغطيها الجزء B. العديد من هذه الأدوية مقصورة على الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية معينة. القائمة التالية ليست شاملة ولكنها تستعرض جميع فئات الجزء ب المشمولة.
الأدوية عن طريق الفم
- أدوية العلاج الكيميائي *
- دواء مضاد للغثيان كجزء من نظام العلاج الكيميائي *
- الأدوية المثبطة للمناعة للأشخاص الذين خضعوا لعملية زرع أعضاء شملتها الرعاية الطبية
- الأدوية المستخدمة لمرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)
أدوية الحقن
- المستضدات (على سبيل المثال ، طلقات الحساسية) التي يتم تحضيرها بواسطة طبيب ويتم إعطاؤها بواسطة فرد مدرب
- عوامل تخثر الدم للأشخاص المصابين بالهيموفيليا
- العوامل المحفزة لتكوين الكريات الحمر للأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أو فقر الدم المرتبط بحالات طبية معينة
- الجلوبيولين المناعي الوريدي (IVIG) للأشخاص الذين يعانون من مرض نقص المناعة الأولي
- أدوية هشاشة العظام للنساء المصابات بكسر بسبب هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث
- الأدوية الأخرى القابلة للحقن والحقن التي يتم إعطاؤها بواسطة أخصائي طبي مرخص (على سبيل المثال ، العوامل البيولوجية المستخدمة لعلاج مرض التهاب الأمعاء والصدفية والتهاب المفاصل الروماتويدي) *
- التغذية الوريدية (IV) أو التغذية الأنبوبية للأشخاص الذين لا يستطيعون تناول الطعام عن طريق الفم أو امتصاص التغذية في الجهاز الهضمي
التطعيمات
- لقاح التهاب الكبد الوبائي ب للأشخاص المعرضين لمخاطر متوسطة إلى عالية
- لقاح الانفلونزا (لقاح الانفلونزا)
- لقاح المكورات الرئوية ("لقاح الالتهاب الرئوي")
المعدات الطبية المستخدمة لإدارة الأدوية
- مضخات التسريب
- آلات البخاخات
* يجب أن يستوفي العلاج الكيميائي الفموي والعوامل المضادة للغثيان معايير معينة ليغطيها الجزء ب. في حين أن غالبية الأدوية القابلة للحقن سيغطيها الجزء ب ، ضع في اعتبارك أنه قد يتم استبعاد بعض الأدوية. تتغير متطلبات التغطية على أساس سنوي.
* * تشمل عوامل خطر التهاب الكبد B لغرض تغطية الجزء ب داء السكري ، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، الهيموفيليا ، العيش مع شخص مصاب بالتهاب الكبد B ، أو أن يكون عامل رعاية صحية قد يتعرض للدم أو سوائل الجسم الأخرى.
ما يجب أن تعرفه عن الجزء ب من برنامج Medicareتغطية الوصفة الطبية الجزء د
يتم تغطية غالبية الأدوية الموصوفة لك من خلال الجزء د من برنامج ميديكير. تتضمن بعض خطط مزايا برنامج ميديكير أيضًا تغطية الجزء د.
كحد أدنى ، يجب أن تغطي خطط الجزء د على الأقل دوائين في كل فئة من الأدوية العلاجية. بالنسبة لستة من تلك الفئات - مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان وعوامل العلاج الكيميائي وأدوية فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ومثبطات المناعة وأدوية الصرع - سيتم تغطية جميع الأدوية تقريبًا.
لا تستطيع خطط الجزء د أيضًا أن تفرض عليك أكثر من 25٪ من تكلفة البيع بالتجزئة لتلك الأدوية. إذا كنت بحاجة إلى خطة أكثر شمولاً أو خطة تغطي أدوية معينة ، فقد تحتاج إلى إجراء بعض البحث. من الممكن أن تدفع أكثر من القسط الأساسي وهو 32.74 دولارًا أمريكيًا شهريًا لعام 2020. الجزء (د) متوسط مبلغ العطاء الوطني الشهري الوطني لعام 2020 هو 47.59 دولارًا.
بدائل ميديكير الجزء د
ببساطة ، يغطي الجزء (د) ما يتركه الجزء ب وراءه. إذا كان شخص ما قد أجرى عملية زرع أعضاء لم يشملها برنامج Medicare ، فسيتم تغطية أدويتهم المثبطة للمناعة في الجزء د ، وليس الجزء ب. .
كيف يعمل الجزءان B و D معًا
يدفع الجزءان ب و د من Medicare مقابل الأدوية التي تتلقاها في بيئة الإسعاف لكنهما لن يدفعا مقابل نفس الوصفة الطبية. يمكنك اللجوء إلى جزء واحد فقط من برنامج Medicare أو الجزء الآخر. ومع ذلك ، قد تتمكن من استخدام كلاهما للأدوية التي تتلقاها في المستشفى.
ستتم تغطية الأدوية التي تتلقاها في المستشفى عند إدخالك كمريض داخلي بالجزء أ الخاص بك. من المهم أن تفهم ما يحدث عندما يتم تقييمك في غرفة الطوارئ وإعادتك إلى المنزل أو يتم وضعك تحت الملاحظة ، حتى لو بقيت في المستشفى طوال الليل. في هذه الحالة ، يمكنك اللجوء إلى الجزأين B و D لدفع ثمن الأدوية الخاصة بك.
عندما يتم وضعك تحت الملاحظة ، سيظل الجزء "ب" يدفع مقابل الأدوية التي تمت مراجعتها أعلاه. إذا تلقيت أدوية وريدية ، فسيتم تغطيتها بشكل عام. ومع ذلك ، قد تتلقى أيضًا أدوية عن طريق الفم أثناء إقامتك تحت الملاحظة غير المدرجة في قائمة الجزء ب من الأدوية المعتمدة. في هذه الحالة ، ستتم محاسبتك على كل حبة دواء تدار من قبل المستشفى.
أرسل نسخًا من فواتير المستشفى الخاصة بك إلى خطة الجزء د الخاص بك للتعويض. لسوء الحظ ، إذا تلقيت دواءًا موجودًا في كتيب وصفات الجزء د الخاص بك ، فقد لا تدفع خطتك مقابل ذلك.
قطع الجزء ب السداد
يدفع برنامج Medicare مقابل الأدوية التي يتم إعطاؤها في مكتب الطبيب بشكل مختلف قليلاً عن الأدوية التي تحصل عليها من الصيدلية. يشتري طبيبك هذه الأدوية مقدمًا. نظرًا لأن مكتبهم مسؤول عن تخزين هذه الأدوية وإعدادها للاستخدام ، يتم دفع 6٪ أعلى من تكلفة شراء الدواء بالجملة. يتم دفعها بشكل منفصل لإدارة الدواء بالفعل.
أثيرت مخاوف من أن بعض الأطباء ربما أساءوا استخدام النظام ، وطلبوا أغلى الأدوية من أجل تحقيق ربح. نظرًا لأن المرضى لا يزالون مطالبين بدفع 20٪ من تكلفة العلاج ، فإن هذا يزيد أيضًا من النفقات الشخصية للمرضى.
الأدوية التي تغطيها مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) يتم دفعها بمعدل 6٪ ، بينما هناك تكلفة إضافية بنسبة 3٪ للعقاقير الطبية الجديدة.
كم سيكلفك الجزء ب من برنامج Medicareدمج جزأي برنامج Medicare B و D
تدرس خطة American Patients First نقل تغطية الأدوية الموصوفة من الجزء "ب" إلى الجزء "د". لسوء الحظ ، إذا كنت تعاني من حالات طبية معينة ، فقد يؤدي ذلك في الواقع إلى زيادة المبلغ الذي تدفعه بموجب النظام الحالي.
أولاً ، لا يشتري جميع المستفيدين من برنامج Medicare تغطية الجزء D بمفردهم أو كجزء من خطة Medicare Advantage. من أجل الحصول على تغطية للأدوية ، سيتطلب هذا الاقتراح شراء خطة الجزء د ودفع أقساط شهرية. مع أقساط التأمين الأساسية التي تكلف 32.74 دولارًا شهريًا في عام 2020 ، سيضيف هذا 392.88 دولارًا إضافيًا سنويًا في تكاليف الرعاية الصحية للأشخاص الذين قد يكونون أقل قدرة على تحملها. ضع في اعتبارك أنه لا يشمل تكلفة المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك.
ثانيًا ، من غير الواضح ما إذا كان سيتم تضمين جميع الأدوية أو مجموعة مختارة فقط من الأدوية في هذا الاقتراح. يمكن أن تكون هناك آثار كبيرة على الأشخاص الذين يحتاجون إلى أدوية وريدية متكررة ، وخاصة الأدوية البيولوجية لأمراض المناعة الذاتية وأمراض الروماتيزم.
قد تكون هذه الأدوية أقل تكلفة بالنسبة للأشخاص بموجب الجزء ب ، خاصة وأن خطط الجزء د يمكن أن تفرض رسومًا مشتركة أو تأمينات مشتركة باهظة الثمن للأدوية ذات المستوى الأعلى في كتيب الوصفات. حتى أنهم قد يطلبون تصاريح مسبقة أو يختارون عدم تغطية بعض الأدوية على الإطلاق.
في حين أن برنامج Medicare نفسه يمكن أن يوفر المال على المدى الطويل ، فمن المرجح أن يؤدي اقتراح American Patients First إلى زيادة التكاليف للعديد من الأشخاص في Medicare.
تفاوض خطط مزايا Medicare على التكاليف
يحظر قانون مكافحة الرشوة الشركات المصنعة من إعطاء أو عرض تقديم أي شيء ذي قيمة إلى شخص ما للحث على شراء أي عنصر أو خدمة قد يتم الدفع مقابلها بواسطة برنامج الرعاية الصحية الفيدرالي. وهذا يشمل الأدوية من الجزء ب والجزء د من برنامج Medicare. وهذا هو السبب في عدم تمكنك من استخدام القسائم أو الحسومات أو القسائم للحفاظ على انخفاض تكاليف الأدوية عندما تكون في برنامج Medicare.
على الرغم من أنه لا يمكنك التفاوض مع شركات الأدوية بنفسك ، فقد تتمكن خطة Medicare Advantage الخاصة بك من القيام بذلك نيابة عنك. حتى وقت قريب ، كان ميديكيد والإدارة الصحية للمحاربين القدامى فقط قادرين على القيام بذلك. الآن سيسمح نظام إدارة المحتوى (CMS) لخطط Medicare Advantage بالتفاوض بشأن أسعار الأدوية المشمولة بموجب الجزء ب من برنامج Medicare. وقد دخل هذا حيز التنفيذ في عام 2019.
ستقوم خطط Medicare Advantage بذلك عن طريق استخدام العلاج التدريجي لإبقاء التكاليف منخفضة. في هذا السيناريو ، قد تتطلب خطتك تجربة دواء أقل تكلفة قبل نقلك إلى بديل أكثر تكلفة إذا لم يكن العلاج الأول فعالاً. حصلت خطط التأمين الخاصة التي استخدمت هذا النموذج على خصومات تتراوح بين 15 و 20٪ بينما دفعت Medicare السعر الكامل.
سيؤثر العلاج التدريجي أيضًا على مقدار ما تنفقه على أدوية الجزء د. هذا لأن خيارات الأدوية الأقل تكلفة التي توصي بها خطتك من المرجح أن تكون في كتيب وصفات الجزء د. الهدف هو أن تحتوي خطة Medicare Advantage الخاصة بك على التكاليف. ستقوم بذلك عن طريق تحويل التكاليف إلى بدائل الجزء د منخفضة التكلفة والابتعاد عن أدوية الجزء ب الأكثر تكلفة التي يديرها الطبيب.
كلمة من Verywell
لا يدرك الجميع أنهم يحصلون على تغطية العقاقير التي تصرف بوصفة طبية من برنامج ميديكير مع كل من الجزء ب والجزء د. إن فهم كيفية عمل هذه البرامج معًا مفيد ولكن قد يكون من المهم معرفة التغييرات التي قد تأتي في المستقبل. تتطلع الحكومة الفيدرالية إلى تغيير الطريقة التي تدفع بها للأطباء الذين يديرون أدوية الجزء ب وربما دمج تغطية الأدوية الموصوفة من الجزء ب في الجزء د. كما ستسمح أيضًا لخطط ميديكير أدفانتج بالتفاوض على تكلفة أدوية الجزء ب مع شركات الأدوية. قد تؤثر هذه التغييرات على المبلغ الذي تدفعه من جيبك.