المحتوى
مقدم الرعاية الصحية هو شخص أو شركة يوفر خدمة رعاية صحية لك. بعبارة أخرى ، يعتني بك مقدم الرعاية الصحية.يستخدم مصطلح "مقدم الرعاية الصحية" أحيانًا بشكل غير صحيح للإشارة إلى خطة التأمين الصحي ، لكن التأمين الصحي يختلف عن الرعاية الصحية.
من هم مقدمو الرعاية الصحية؟
مقدم الرعاية الصحية الذي ربما تكون أكثر دراية به هو موفر الرعاية الأولية (PCP) (طبيب الرعاية الأولية) أو الأخصائيين الذين تراهم عندما تحتاج إلى رعاية طبية معينة. ولكن هناك أنواع مختلفة من مقدمي الرعاية الصحية. يتم توفير أي نوع من خدمات الرعاية الصحية التي قد تحتاجها من قبل نوع من مقدمي الرعاية الصحية.
فيما يلي بعض الأمثلة غير الطبية لمقدمي الرعاية الصحية:
- أخصائي العلاج الطبيعي الذي يساعدك على التعافي من إصابة ركبتك
- شركة الرعاية الصحية المنزلية التي توفر لك الممرضة الزائرة
- شركة المعدات الطبية المعمرة التي توفر الأكسجين المنزلي أو الكرسي المتحرك
- صيدليتك
- المختبر الذي يسحب اختبارات الدم ويعالجها
- مرفق التصوير الذي يقوم بتصوير الثدي بالأشعة السينية والأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي
- معالج النطق الذي يعمل معك للتأكد من أنه يمكنك ابتلاع الطعام بأمان بعد السكتة الدماغية
- عيادة الجراحة الخارجية حيث أجريت منظار القولون
- المختبر المتخصص الذي يقوم باختبار الحمض النووي الخاص بك
- مركز الرعاية العاجلة أو العيادة الخارجية في مركز التسوق في منطقتك
- المستشفى الذي تتلقى فيه رعاية المرضى الداخليين (أو في بعض الحالات ، العيادات الخارجية)
لماذا يهم
بالإضافة إلى تفضيلاتك الشخصية بشأن مقدمي الخدمة الذين تفضل أن تعتني بك ، فإن اختيارك لمقدمي الخدمات مهم لأسباب مالية وتأمينية.
تحتوي معظم الخطط الصحية على شبكات مزود. هذه الشبكات عبارة عن مجموعات من مقدمي الخدمات الذين وافقوا على تقديم الخدمات لأعضاء الخطة الصحية بسعر مخفض والذين استوفوا معايير الجودة المطلوبة من قبل شركة التأمين الخاصة بك. تفضل خطتك الصحية استخدام موفري الخدمة داخل الشبكة بدلاً من استخدام موفري خدمات خارج الشبكة.
في الواقع ، لن تدفع HMOs و EPOs مقابل الخدمات التي تحصل عليها من مقدم رعاية صحية خارج الشبكة إلا في الظروف المخففة. عادة ما تدفع PPOs ، وبدرجة أقل ، خطط POS الصحية ، مقابل الرعاية المقدمة من قبل مقدمي الخدمات خارج الشبكة. ومع ذلك ، فإنهم يحفزونك على الحصول على رعايتك من مزودي الخدمة داخل الشبكة عن طريق تحصيل مبلغ أعلى للخصم و / أو الدفع المشترك و / أو التأمين المشترك عند استخدام مزود خارج الشبكة.
إذا كنت تحب طبيبك أو أي مقدم رعاية صحية آخر ، لكنهم ليسوا ضمن الشبكة مع خطتك الصحية ، فلديك خيارات. أثناء التسجيل المفتوح التالي ، يمكنك التبديل إلى خطة صحية تتضمنهم في شبكتها.
يمكنك أيضًا التماس خطتك الصحية لطلب أن تغطي الرعاية التي تحصل عليها من هذا المزود خارج الشبكة كما لو كانت رعاية داخل الشبكة. قد تكون خطتك الصحية على استعداد للقيام بذلك إذا كنت في منتصف نظام علاج معقد يديره هذا المزود أو يديره ، أو إذا كان مقدم الخدمة هو الخيار المحلي الوحيد لتوفير العلاج الذي تحتاجه.
كيفية الحصول على الموافقة على طلب التفويض المسبقسبب آخر قد تسمح به خطتك هو إذا كان بإمكانك إظهار الخطة لماذا يعتبر مزود الخدمة الخاص بك خيارًا أفضل لهذه الخدمة من مزود الشبكة. على سبيل المثال ، هل لديك بيانات جيدة تُظهر أن هذا الجراح لديه معدل أقل بكثير من مضاعفات ما بعد الجراحة مقارنة بالجراح داخل الشبكة؟ هل يمكنك إظهار أن هذا الجراح يتمتع بخبرة كبيرة في إجراء الجراحة النادرة والمعقدة؟ إذا أجرى الجراح داخل الشبكة الإجراء الذي تحتاجه ست مرات فقط ، لكن جراحك خارج الشبكة قام بذلك مرتين في الأسبوع لمدة عقد من الزمن ، فلديك فرصة لإقناع شركة التأمين الخاصة بك.
إذا تمكنت من إقناع خطتك الصحية بأن استخدام هذا المزود خارج الشبكة قد يوفر المال على المدى الطويل ، فقد تتمكن من الفوز باستئنافك.
كيفية تجنب فواتير التوازن المفاجئ
تحدث فواتير التوازن المفاجئ في حالات الطوارئ عندما يتم علاج المريض من قبل مقدمي خدمات خارج الشبكة ولكن ليس له رأي في الأمر (على سبيل المثال ، تم نقلهم بواسطة سيارة إسعاف إلى أقرب قسم للطوارئ ، والذي لم يكن ضمن شبكة التأمين الخاصة بهم الخطة) ، أو عندما يُعالج المريض في منشأة داخل الشبكة ولكنه يتلقى العلاج أو الخدمات من مزود خارج الشبكة. على سبيل المثال ، قد تخضع لعملية جراحية في الركبة في مستشفى في شبكة خطتك الصحية ، ثم تكتشف لاحقًا أن مورد المعدات الطبية الدائم الذي استخدمه المستشفى لتزويدك بالدعامة والعكازات لم يتم التعاقد معه مع خطة التأمين الخاصة بك.
لذا ، بالإضافة إلى الاضطرار إلى تلبية الحد الأقصى من الجيب داخل الشبكة لخطة صحتك ، فقد ينتهي بك الأمر أيضًا إلى دفع رسوم خارج الشبكة مقابل دعامة الركبة والعكازات أو المشاية أو الكرسي المتحرك التي ينتهي بك الأمر بها بعد جراحة.
كلما زادت معرفتك بمجموعة مقدمي الرعاية الطبية المشاركين في الرعاية الطبية ، كان بإمكانك الاستعداد بشكل أفضل ، على الأقل في الحالات غير الطارئة. أقرت بعض الولايات قوانين للحد من تعرض المرضى لفواتير التوازن في المواقف التي لا يكون فيها بعض مقدمي الخدمة في منشأة معينة جزءًا من شبكات التأمين التي تتعاقد معها المنشأة.
ودخلت اللوائح الفيدرالية حيز التنفيذ في عام 2018 ، والتي تنطبق على الخطط الصحية المشتراة في بورصات التأمين الصحي ، والتي توفر قدرًا بسيطًا من الحماية عندما يخضع المرضى لفواتير رصيد مفاجئة. خطط التبادل مطلوبة لتطبيق رسوم خارج الشبكة من مقدمي الخدمات المساعدة (أي مقدمي الخدمات المكملين للمزود الأساسي الذي ينفذ الإجراء) نحو سقف المريض داخل الشبكة على التكاليف من الجيب ما لم تكن شركة التأمين تقديم إشعار مناسب للمريض لإعلامه بأنه سيواجه رسومًا خارج الشبكة.
لكن المريض لا يزال مسؤولاً عن دفع الرسوم خارج الشبكة ، ولا تتطلب اللوائح أي نوع من الحد الأقصى لهذه الرسوم. لذلك ، على سبيل المثال ، ضع في اعتبارك خطة بخصم 5000 دولار داخل الشبكة وحد أقصى قدره 7000 دولار للتكاليف التي تتم من الجيب داخل الشبكة. يخضع المريض لعملية جراحية بسيطة تكلف 4000 دولار بعد الخصم الذي تفاوضت عليه شركة التأمين من خلال شبكة التأمين ، ولكنه يتضمن فاتورة إضافية بقيمة 1500 دولار من طبيب تخدير خارج الشبكة. سيتعين على المريض دفع فاتورة طبيب التخدير ، ولكن سيتم إضافة مبلغ إجمالي قدره 5500 دولار أمريكي إلى الحد المخصص له من جيبه لهذا العام ، مما يعني أنه سيحتاج فقط إلى إنفاق 1500 دولار أخرى قبل أن يبدأ تأمينه في دفع جميع التأمينات الخاصة به فواتير الشبكة بالكامل.
يوفر هذا مستوى معينًا من الحماية ، لكنه لا يصل إلى حد ما اقترحه دعاة المستهلك فيما يتعلق بحماية المرضى من فواتير الرصيد المفاجئ. عالجت بعض الولايات المشكلة من تلقاء نفسها ، ولكن في معظم الولايات ، لا تزال فواتير التوازن المفاجئة شائعة.
لذلك بشكل عام ، كلما زاد عدد الأسئلة التي تطرحها مسبقًا ، كان ذلك أفضل حالًا. استفسر عن مشاركة شبكة التأمين لأي من مقدمي الخدمات الذين قد يعالجونك بشكل مباشر أو غير مباشر ، كما هو الحال مع إمدادات المعدات الطبية المعمرة وأخصائيي الأشعة والمختبرات. اسأل المستشفى أو العيادة عما إذا كان هناك خيار مزود داخل الشبكة في كل حالة ، واذكر رغبتك في الاستفادة من مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، مع الأخذ في الاعتبار أن "المزود" يتجاوز الطبيب الذي يشرف على رعايتك.