المحتوى
- الختان وقاية: طريق باتجاه واحد؟
- وزن الدليل
- الآليات البيولوجية الممكنة لتقليل انتقال العدوى
- فعالية البرنامج في أفريقيا
- هل الختان وقائي ممكن في الولايات المتحدة؟
أظهرت سلسلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي أجريت في إفريقيا من 2005 إلى 2007 أن VMMC يمكن أن يقلل من خطر انتقال العدوى من المهبل إلى القضيب بنسبة تتراوح من 51٪ إلى 60٪.
بناءً على نتائج هذه التجارب ، أصدرت منظمة الصحة العالمية (WHO) وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز (UNAIDS) توصيات في عام 2007 تنص على ما يلي:
"يجب الاعتراف بختان الذكور كإستراتيجية إضافية مهمة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية المكتسب عن طريق الاتصال الجنسي لدى الرجال ... (ولكن) لا ينبغي أبدًا أن يحل محل الأساليب المعروفة للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية.
بحلول عام 2011 ، تم إجراء أكثر من 1.3 مليون VMMC ، بشكل رئيسي في شرق وجنوب إفريقيا حيث يمكن أن تصل معدلات انتشار البالغين إلى 26 ٪.
الختان وقاية: طريق باتجاه واحد؟
على الجانب الآخر من القضية ، يشير الكثير من نفس البحث إلى أن ختان الذكور لا يوفر نفس الفائدة الوقائية لشريكته غير المصابة في علاقة غير متناسقة. هناك العديد من الأسباب المحتملة لهذا الشذوذ - بما في ذلك الضعف البيولوجي المتأصل للإناث ، وفي بعض الحالات ، استئناف الجنس قبل الأوان قبل التئام جرح الختان بالكامل.
لا يوجد دليل يشير إلى أن الختان سيقلل من خطر الإصابة بالعدوى لدى الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ، حيث يكون الجنس الشرجي هو الطريق الأساسي للعدوى. ما إذا كان الختان يمكن أن يوفر فائدة وقائية للرجال الذين يمارسون الجنس الشرجي مع شريكة ، يظل غير حاسم أيضًا.
مما يزيد من إثارة الجدل هو حقيقة أن الختان لا يبدو أنه يؤثر على معدلات انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في البلدان المتقدمة كما هو الحال في السكان المعممين ذوي الانتشار المرتفع مثل أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.
بناءً على الجزء الأكبر من الأدلة ، وضعت منظمة الصحة العالمية / برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز نهجًا استراتيجيًا بالقول:
"سيكون أكبر تأثير محتمل على الصحة العامة في الأماكن التي يكون فيها فيروس نقص المناعة البشرية مفرط التوطن (يتجاوز انتشار فيروس نقص المناعة البشرية في عموم السكان 15٪) ، وينتشر في الغالب من خلال الانتقال بين الجنسين ، وحيث لا يتم ختان نسبة كبيرة من الرجال (مثل أكثر من 80٪) ".
في عام 2011 ، أفاد برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز أن معدل انتشار البالغين في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى كان بين 10٪ (في ملاوي) و 26٪ (في سوازيلاند). بالمقارنة ، يبلغ معدل انتشار البالغين في الولايات المتحدة حوالي 0.6٪.
وزن الدليل
بين عامي 1989 و 2005 ، لاحظ عدد من الدراسات القائمة على الملاحظة في إفريقيا العلاقة بين النسبة المئوية للرجال المختونين ضمن مجموعة سكانية عالية الخطورة وبين المعدلات المنخفضة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. في حين أن بعض النتائج كانت مقنعة - بما في ذلك دراسة جماعية كبيرة في أوغندا أظهرت أن احتمالات الإصابة كانت أقل بنسبة 42 ٪ في الرجال المختونين - كان هناك تقريبًا العديد من الدراسات التي تعارض النتائج أو تشكك في استنتاجات المؤلف.
في عام 2005 ، أكدت مراجعة منهجية لـ 35 دراسة قائمة على الملاحظة الارتباط بين زيادة معدلات الختان وانخفاض معدلات انتقال العدوى من الإناث إلى الذكور. ومع ذلك ، تم اعتبار الأدلة غير كافية لتبرير استخدام الختان كأداة وقائية تعتمد على السكان.
من عام 2005 إلى عام 2007 ، قدمت سلسلة من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي أجريت في ثلاثة بلدان أفريقية أخيرًا أدلة ذات صلة إحصائية لدعم هذه الممارسة.
- في كينيا، تم تجنيد 2784 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 18 و 24 عامًا لدراسة أجرتها جامعة إلينوي. تم إنهاء التجربة قبل الأوان عندما ثبت أن الختان له فعالية بنسبة 53 ٪ في منع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية.
- في جنوب أفريقيا، تم تجنيد 3273 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 16 و 24 عامًا في تجربة تمولها الوكالة الوطنية للبحوث حول سيدا (ANRS). تم إنهاء التجربة بعد 17 شهرًا بعد أن أظهرت النتائج المؤقتة عددًا أقل من الإصابات بنسبة 60 ٪ في المجموعة المختونة.
- في أوغندا، تم تجنيد 4996 رجلاً تتراوح أعمارهم بين 15 و 49 عامًا لتجربة أجرتها كلية جون هوبكنز بلومبرج للصحة العامة. تم إنهاء التجربة أيضًا قبل الأوان بعد إثبات فعالية 51٪.
في حين أن التحليلات التلوية قد دعمت إلى حد كبير النتائج في سياق الوباء الأفريقي ، فقد تساءل البعض عما إذا كانت تحديات التنفيذ - بما في ذلك تقليل استخدام الواقي الذكري وإزالة التثبيط السلوكي - لم تتم معالجتها بالكامل بعد.
الآليات البيولوجية الممكنة لتقليل انتقال العدوى
اقترح عدد من الدراسات في السنوات الأخيرة أن المنطقة الحيوية البكتيرية الموجودة أسفل القلفة قد تكون سببًا لزيادة مخاطر انتقال العدوى لدى الرجال غير المختونين. تشير الأبحاث إلى أن التجمعات البكتيرية الكثيفة قد تحول ما يسمى بخلايا لانجرهانز الموجودة على سطح الجلد إلى "خونة" لدفاعها المناعي.
عادة ، تعمل خلايا لانجرهانز عن طريق التقاط ونقل الميكروبات الغازية إلى الخلايا المناعية (بما في ذلك خلايا CD4) ، حيث يتم تحضيرها للتحييد. ومع ذلك ، عندما يزداد الحمل البكتيري ، كما يحدث تحت القلفة ، تحدث استجابة التهابية وتصيب خلايا لانجرهانز الخلايا بالميكروبات المخالفة بدلاً من مجرد تقديمها.
من خلال ختان القضيب ، تكون البكتيريا اللاهوائية الموجودة أسفل القلفة غير قادرة على النمو ، وبالتالي تخفف من الاستجابة الالتهابية. قد يؤدي المزيد من البحث إلى تطوير عوامل مبيدات الميكروبات أو غيرها من الاستراتيجيات غير الجراحية لتحييد التأثير.
فعالية البرنامج في أفريقيا
تشير النمذجة الرياضية التي أجرتها منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ومركز جنوب إفريقيا للنمذجة والتحليل الوبائي (SACEMA) إلى أنه في بيئة عالية الانتشار حيث يكون الجنس بين الجنسين هو الوسيلة الأساسية للانتقال ، سيتم تجنب عدوى جديدة لكل خمسة رجال حديثًا مختون. من الناحية النظرية ، إذا تم ختان 90٪ من الرجال ضمن هذه المجموعات السكانية ، فقد يكون هناك انخفاض ترابطي في الإصابات بين الإناث بحوالي 35٪ إلى 40٪ (بسبب معدلات الإصابة المنخفضة في المجتمع).
أظهرت تحليلات فعالية التكلفة أنه من خلال تجنب هذه العدوى ، يمكن تقليل العبء على أنظمة الرعاية الصحية بشكل كبير. أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت في مقاطعة غوتنغ في جنوب إفريقيا - حيث يزيد معدل الإصابة عن 15٪ - أن تكلفة 1000 عملية ختان للذكور (حوالي 50000 دولار) يمكن أن تؤدي إلى توفير تكلفة مدى الحياة تزيد عن 3.5 مليون دولار في الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية وحدها ، ناهيك عن المباشرة التكاليف الطبية و / أو الاستشفاء.
ومع ذلك ، جادل البعض في أن الحسابات مفرطة في التفاؤل ، في حين أكدت إحدى الدراسات (التي نوقشت على نطاق واسع) أن تنفيذ برامج الواقي الذكري المجانية أكثر فعالية من حيث التكلفة 95 مرة من الختان في تجنب الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
في عام 2013 ، وافقت منظمة الصحة العالمية على استخدام جهاز Prepex ، وهو أول جهاز غير جراحي لختان الذكور. لا تتطلب الحلقة المرنة المطاطية أي مخدر وهي متصلة مباشرة بالقلفة ، وبالتالي تقطع إمداد الدم. في غضون أسبوع تقريبًا ، يمكن إزالة نسيج القلفة الميت دون أي جرح مفتوح أو غرز. من المأمول أن تؤدي هذه التكنولوجيا الجديدة إلى زيادة عدد VMMCs بمقدار 27 مليون بحلول عام 2020.
هل الختان وقائي ممكن في الولايات المتحدة؟
من وجهة نظر الرعاية الصحية العامة ، من المهم ملاحظة أنه لم يسبق لأي هيئة عالمية أن أوصت بالختان العالمي للذكور كخيار للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. من الواضح أن هناك اختلافات رئيسية في ديناميكيات الوباء الأفريقي مقابل العالم المتقدم ، خاصة وأن أكثر من 60٪ من الإصابات الجديدة في الولايات المتحدة بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال.
بالإضافة إلى ذلك ، يُنظر إلى التأثير السلبي على النساء - المستضعفات بالفعل بسبب العوامل البيولوجية والاجتماعية والاقتصادية - على أنه يفوق أي فائدة محتملة للتنفيذ على نطاق واسع ، حتى في المجتمعات المعرضة للخطر حيث معدلات الانتشار بين الجنسين مرتفعة. حتى أن البعض يعتقد أن الرسائل المستهدفة حول الختان سيكون لها تأثير سلبي غير متناسب على المجتمعات التي ينتشر فيها الوصم بالفعل وينخفض استخدام الواقي الذكري باستمرار عن 50٪.
ومع ذلك ، أظهر عدد من الدراسات أن ختان الأطفال حديثي الولادة يمكن أن يقلل من خطر إصابة الذكور الأمريكيين بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب عن طريق الاتصال الجنسي بنسبة تصل إلى 20٪. في عام 2012 ، أصدرت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بيان سياسة محدث يشير إلى أن "الفوائد الصحية لختان الذكور حديثي الولادة تفوق المخاطر وأن فوائد الإجراء تبرر الوصول إلى هذا الإجراء للعائلات التي تختاره". ومن بين الفوائد المذكورة ، الوقاية من التهابات المسالك البولية ، وسرطان القضيب ، وانتقال بعض الأمراض المنقولة جنسياً ، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية.
يتخذ معظم الأطباء والسلطات الصحية موقفًا غير متحيز فيما يتعلق بالختان الاختياري للذكور البالغين ، مؤكدين أنه يقلل بدلاً من القضاء على خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية عن طريق المهبل والقضيب. لا توجد حاليًا توصيات في الولايات المتحدة لاستخدام ختان الذكور الطوعي لتقليل مخاطر انتقال العدوى لدى الرجال.